硬膜外穿刺脑脊液漏处理的研究进展.pdfVIP

中华麻醉在线 2007年9月 膜外穿刺脑脊液漏处理的研究进展 膜外穿刺脑脊液漏处理的研究进展 晓非 张锦 晓非 张锦 中国医科大学盛京医院麻醉科 中国医科大学盛京医院麻醉科 前言：硬膜刺破后头痛（post dural puncture headache ，PDPH ）是由于 膜穿刺过程中不小心刺破硬脊 膜引起脑脊液外漏造成的术后体位相关性头痛,常出现于穿刺后6~72h，发生率高达30%-76.5%[1] 。这种头 [2] 痛影响日常生活，甚至可导致颅内硬膜下血肿 。PDPH 多数在一周内自愈，或适当治疗后消除，也有病 [1][3] 史长达1.5 年以上的 。 硬脊膜是致密结缔组织，血管分布少，血供差，损伤后 以愈合，一般需两周时间。由于蛛网膜下腔 [5] 的脑脊液压力较高，而硬膜外腔压力较低，两腔之间形成压力差 ，硬膜刺破后持续脑脊液外流引起脑脊 液压力下降。其机制可能为：其一，直立位时，脑脊液低压引起颅内痛觉敏感结构受牵拉和脑组织下沉， 脑髓下沉压迫枕部、十二对脑神经和脑的支撑结构，特别是基底部的 脑膜、小脑幕和血管牵拉引起各种 [4] 症状 。其二，脑脊液丢失被硬膜外和 膜内静脉丛血容量增加代偿，引起弥漫性膜肿胀和静脉丛充血 [10][18] 。这种现象反映了Monro-Kellie 规律，即在固定的颅腔容积内，脑脊液和颅内血量成反比关系，若 脑脊液减少了，颅内压由增加的血容量维持，尤其是静脉系统。这可能与头痛有关。但PDPH 机制仍不完 全明确。例如，尽管蛛网膜下腔压力和头痛有关，但并不是所有的头痛病人都有脑脊液压力降低，而且， [7] 脑脊液漏出量与头痛严重程度也不成正比 。 一 恢复蛛网膜下腔压力： 1 蛛网膜下腔注射生理盐水：缺点明显，又造成一个硬膜破孔，且疗效短暂。 [3] 2 促进脑脊液生成：包括静注低渗盐水和肌注垂体提取物。我国陈菊新 等人总结10 年来用静注注射用水 治疗PDPH ，有效率达96%，未发现不良反应。方法：患者送回病房后去枕平卧12 小时，每天静滴50g/L 葡糖生理盐水及平衡液2500-3000ml ，连续3d 或5d，于术后第四天开始给予注射用水15ml 缓慢静脉注射， 1 次/天，连续3~5 天。结果：10 例首次注射后头痛明显减轻，即可坐起，七例注射两次即可，注射三次后 30 例基本治愈。其作用机理可能由于注射用水的低渗作用，刺激丘脑下部的渗透压感受器，使体液重新分 配，达到升高颅内压的目的。 二 提高硬膜外腔压力： 1 硬膜外注射生理盐水：硬膜外注射生理盐水可通过下列作用： 提高 膜外腔压力，压迫硬脊膜囊而提 高脑脊液压力。②注入生理盐水经硬膜针孔进入蛛网膜下腔，而增加脑脊液压力。③减少蛛网膜下腔和 膜外腔之间的压力差，从而减少脑脊液漏失。 2002年我国李锡初等人对比连续和间断硬膜外注射生理盐水预防PDPH，结果发现 膜外注射生理盐 水可使发PDPH生率从对照组的66.7% 降为33.3%和16.7%，且连续注射 （首量10 ml , 再以2 ml/h连续注射） [14]