遵循指南加强心血管影像学新技术的推广和应用(遵循共识与指南加.pdfVIP

遵循共识与指南 加强我国心血管影像学的规范化发展 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 赵世华 近来各种共识与指南在全国很多专业学术会议和期刊上成为热门话题。在当今科技发 展、传统与现代碰撞的现实中，共识与指南的脱颖而出必有其独到之处。指南的目的旨在使 临床实践规范化，医生在应用新技术时不能任意而为，而应心中有数，以保证医疗质量和医 疗安全。目前以CT 和MRI 为代表的高端设备在国内业已普及，但规范化应用亟待加强。 一、近年来国内外关于心血管CT 和MRI 的专家共识 专家共识是产生指南的必要步骤。自2005 年以来欧、美国家已经有多版关于冠状动脉 CT 血管造影的专家共识。2006 年美国心脏学会基金会（ACCF ）、美国放射学会 （ACR ）、心 血管CT 协会（SCCT ）、心血管磁共振学会 （SCMR ）和北美心血管影像学会（NASCI ）等组 织曾颁布实施了心脏CT 和CMR 成像的适应证标准。2007 年ACCF 和美国心脏协会（AHA ） 临床专家共识还针对以CT 冠状动脉钙化积分评估动脉粥样硬化风险和急性胸痛给出指导意 见。2010 年亚洲心血管影像协会CT 和MRI 指南工作小组也推出CMR 成像的适应证标准。 2010 年ACCF-ACR-AHA-NASCI-SCCT-SCMR 等多家学术机构共同发布了冠状动脉CT 血管 造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA ）和心血管磁共振（Cardiovascular MR, CMR ）专家共识，并分别在AHA 和美国心脏病学院（ACC ）主办的最具权威性杂志Circulation 和JACC 上发表。本刊已及时予以解读。为适应国内CCTA 的发展趋势，本刊自2010 年多次 组织国内专家讨论，并于今年初推出了由国内专家共同执笔完成的CCTA 专家共识，进一步 推动了国内冠状动脉CT 检查规范化实施。 二、遵循共识与指南 正视新技术的优势与不足 共识与指南是阶段性的、最具权威性的学术汇总，通常是基于循证医学证据 （evidence-based ），由颇具学术造诣的临床流行病专家、各专业的临床专家、临床和卫生 统计学家、社会医学家、医学科学信息工作者等共同协作，从浩如烟海的文献中收集、 分析、评价最佳的研究成果而形成的。指南基本体现了相关领域的最佳研究现状，为国 内或国际各领域临床医师提供了最具权威性、最前沿的理论依据。因此，临床医师应当 以专家共识及指南为依据，制定规范合理的诊断及治疗方案，提高医疗质量，避免浪费医疗 资源。不仅如此，患者也应当了解当前疾病诊治最佳证据，并主动地参与到医疗决策中来， 这是循证医学最重要的精神。 CCTA 是目前评估冠状动脉狭窄及其程度的最有效的无创性方法。它的应用能够使很大一 1 部分患者避免有创性导管法冠状动脉造影的风险，同时又降低了检查费用。本世纪初，64 排 螺旋 CT 的应用使得采集速度及图像质量明显提高，极大地改善了冠状动脉成像的诊断准确 性，其阴性预测值高，因此CCTA 检查无异常者，可除外冠心病。目前新型CT 设备的开发 使采集速度及图像质量进一步提高，不仅减小了心率过快及心律不齐对冠脉成像的影响，而 且也降低了受检者的辐射剂量。但不可否认,冠脉CT 血管造影仍存在局限性，例如对冠状动 脉狭窄程度的评估受图像质量、运动伪影和钙化等因素的影响较大，尤其是当存在较明显的 管壁钙化时，CT 无法对相应部位冠脉管腔狭窄程度作出准确评价，而CCTA 对支架内再狭窄 的显示及程度判断也存在缺憾。总之，CCTA 阳性预测值不理想，对于CCTA 阳性的患者， 必要时仍需实施冠状动脉造影以明确诊断。 此外，由于目前临床常规使用的CCTA 仍具有较大的辐射剂量，故不能在人群中实施普 查。除了CCTA 在冠状动脉疾病中发挥重要诊断价值之外，CT 血管造影在肺栓塞以及大血管 疾病诊断中亦发挥着重要价值。 值得提出的是，CCTA 空间分辨率高，但时间分辨率相对低，目前最高仅为75 ms,而常 规心血管造影帧速率大约20～40 ms ，因此CT 仍无法真正冻结心脏以实时显示冠状动脉解剖。 对高心率者CCTA 无法准确的识别心脏收缩末期和舒张末期的