《药品经营许可证》换证申请表.doc

《药品经营许可证》换证申请表 申请企业（盖章）： 联系电话： 申 请 人： 填 表 说 明 1．受理编号由市局填写； 2．本申请表中的封面、企业基本情况表的内容由企业按实际情况填写；内容填写应准确、完整，不得涂改；县局审查意见由所在地县药监部门签署。 3．零售连锁门店填报申请表需加盖零售连锁企业印章。 4．此表以及其他材料填报，市直辖区内一式一份，报送市局；县辖区内一式两份，县局留存一份，报市局一份；所有材料应统一使用A4纸打印或复印，标明目录，装订成册并逐页加盖印章。 企业基本情况表 企业名称 注册地址 许可证号 证书有效期 经营类别 □处方药 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围 □化学药制剂 □抗生素制剂 □中成药 □生化药品 □中药饮片 □生物制品 □二类精神药品 仓库地址 法定代表人 技术职称或执业资格 学 历 企业负责人 技术职称或执业资格 学 历 质量负责人 技术职称或执业资格 从事药品质管工作年限 营业场所及仓库情况（M2） 营业场所面积（M2） 仓库面积（M2） 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学执业资格、技术人员数 执业 药师 主管 药师 药师 药士 中专以上药学学历 其它 设施设备情况 营业场所设施设备 仓库设施设备 □货架 组 □柜台 组 □拆零专柜 台 □阴凉储存柜 台 □冷藏柜 台 □空调 台 □温湿度计 个 □电脑 台 □防尘帘 幅 □避光窗帘 m2 □待验区 □有 □无 □不合格品区 □有 □无 □空调 台 □温湿度计 台 □冷藏柜 台 □除湿机 台 □排气扇 台 □拆零货架 组 □底垫 m2 □避光窗帘 m2 □挡鼠板 个 □其他： 县局审查意见 年 月 日 12 31