膝关节骨性关节炎高应力点的判定选择和闭合性松解策略 - 针刀培训.docVIP

膝关节骨性关节炎高应力点的判定选择与闭合性松解策略 大庆中医骨伤病医院 （163316） 王秀义 王文强 王文军 哈尔滨医科大学第四临床医学院 （150007） 胡乃武 膝关节退行性骨关节炎是老年人常见病，并且是引起老年人活动障碍的主要原因。随着我国社会人口结构的老龄化，膝关节骨性关节炎的发病也随之升高。膝关节骨性关节炎的病理基础是关节软骨的退变，笔者认为其主要病因之一是膝关节周围应力失衡。自1994年始，笔者应用闭合性松解术加解锁法治疗膝关节骨性关节炎。2008年始依据患者症状、体征及影像学资料，对高应力点进行个性化选择性闭合性松解，结合解锁手法治疗，疗效显著。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组资料完整患者110例，共142膝。其中男性39例，女性71例。双膝者42例，单膝68例。年龄40--83岁，平均60.8岁。病程4个月--18年，平均3.7年。以上病例均符合中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》 诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；② X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤3 min；⑥活动时有骨擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条。根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，0级：17膝；I级：29膝；II级：43膝；III级：49膝；IV级：4膝。 2 治疗方案 2.1 使用器械：董福慧教授发明的新铍针（苏州环球医疗器械有限公司生产的环球牌圆利针，经特别加工成前端带扁刃的针具，直径0.6mm）。 2.2 闭合性松解法诊疗步骤：一问（病史）、二查（功能）、三触（ 痛点及结节条索）、四读（X线或MRI片）、五定位（疼痛定位及疼痛属性）、六分析（病情，主要是明确高应力点）、七松解。 2.3 高应力点的判定 依据物理检查（痛点及结节条索、屈/伸功能、髌骨活动范围及活动度、麦氏试验）及影像学资料进行高应力点判定，主要三大部分：肌腱、韧带、关节囊。膝周痛点及结节条索多为高应力点；主被动均屈曲受限，屈膝＜90°，高应力点多为髌前韧带止点、髌骨上下极、前部关节囊；完全伸膝受限，高应力点多为髌前翼状皱襞及膝后肌肉起止点；过屈受限并诱发后部膝痛，高应力点多为膝后肌肉(腘绳肌、半腱肌和半膜肌)起或止点；麦氏试验及膝关节MRI多可判定膝关节半月板退变或损伤位置，其损伤侧多为高应力点所在部位；髌骨活动范围减小方向的对侧多为高应力点所在部位； X片显示膝内翻或明显内侧关节间隙变窄者，胫侧髌骨斜束韧带起点、胫侧副韧带起止点及副韧带下滑囊近半月板侧为高应力点，反之则腓侧副韧带起止点及韧带下滑囊及近半月板侧为高应力点。 2.4 闭合性松解策略 2.4.1 髌前松解：松解髌前韧带止点及髌下囊，进行纵向剥离。松解髌下脂肪垫，从两侧膝眼处斜向45度进针，有柔韧感时进行通透剥离，然后将针刀退至髌尖两侧，直达髌下翼状皱襞，将刀口线垂直于翼状皱襞内侧切割1-2刀。如髌骨上下活动度明显变小，可将针刀改为治髌尖下骨面内侧缘横向松解髌骨滑膜皱襞附着点，横向切割2-3刀，使其张力减低。髌骨上下左右活动度均小，可选择髌骨斜束支持带附着点沿髌骨面垂直刺入。病程过久，髌骨下极可形成血管袢，将针具沿髌下极左右两侧斜束支持带和髌韧带夹角部沿髌尖平行进针，切割已增生变性的血管袢，突破柔韧部分。术后可能有少量瘀血，需要压迫1-2分钟。当此处增生的小血管神经束被切割破坏后，疼痛可消失。伸膝位，选择性松解股胫关节变窄部位的侧副韧带起止点或髂胫束止点，针具达骨面后纵向剥离2-3刀。如有夜间静息痛，为骨内高压所致，可予骨内减压：严格消毒下，针具于胫骨结节上1cm垂直刺入，直达胫骨平台部松质骨，深约1cm；亦可直接使用一次性无菌针管（12号针头），消毒后直接刺透皮质达松质骨1cm，抽血性液3-5ml，然后注入得宝松1ml、2%利多卡因3ml。 2.4.2 膝后松解：膝后胫侧的半腱肌、半膜肌、腘肌、腓肠肌止点，腓侧的跖肌，腓肠肌外侧头，股二头肌止点。方法是沿肌纤维方向平行进针，达骨面后剥离2-3下，不要横向切割。 2.4.3 关节囊松解：病变关节囊由于长期高应力状态，使囊壁变性、变厚、挛缩、粘连，其囊壁与相关肌腱、筋膜密切相连，不同程度地增加了关节的拉应力；同时，囊内压处高张力状态，加上囊内液体增多，协同致炎因子相互作用，引起严重疼痛等症状。主要有以下几处：髌上囊，附于股骨髌面上方浅窝边缘及股四头肌深面；髌前皮下囊，位于髌骨前方深层皮下组织内，在髌骨下半和髌韧带上半皮肤之间，股四头肌前方；髌