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绵阳市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申 请 单 位 申 请 时 间 绵阳市人力资源和社会保障局 制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区人力资源保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区人力资源保障部门提交申请书时，应附以下材料： （一）统一制式、填写完整的《绵阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》。 （二）《药品经营企业许可证》和《营业执照》副本复印件。 （三）本零售药店药学技术人员、药师和其他从业人员名册及药学专业技术人员的职称、执业证件复印件及其《劳动合同书》复印件。 （四）《药品经营品种清单》及《上年度业务收支及经营药品品种情况统计表》。 （五）一年以上同级药品监督管理和物价部门监督检查合格证明材料。 （六）其他证明材料： 1.本零售药店为工作人员参加社会医疗保险的证明和缴费凭证。 2.与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。 3.本零售药店药品质量保证制度、财务制度。 4.本零售药店药店主要设备。 5.本零售药店房产证或房屋租赁合同复印件。 6.本零售药店营业场所、库房的地理位置图和平面图。 五、本