护理病历书写与注意点.ppt

Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 言语反应 运动反应 不能睁眼1 不能发音1 刺痛时肢体松弛，无动作1 刺痛能睁眼2 仅能发音，无语言2 刺痛时四肢呈过度伸展2 呼之能睁眼3 胡言乱语，不能对答3 刺痛时双上肢呈过度屈曲3 能自行睁眼4 能对答，定向有误4 刺痛时肢体能回缩4 能对答，定向正确5 刺痛时能定位，手举向疼痛部位5 能按吩咐完成动作6 从睁眼、语言和运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高巧分，表示意识清醒，8分以下为昏迷;最低3分 疑惑 各种评分单要 不要归档？要不要保存，要存档多久？ 病历内容目录表 序号 病案内容 张数 页码 32 体温单 33 长期医嘱单 34 临时医嘱单 35 病危（重）患者护理记录单 36 ICU记录单，各类监测单 37 特殊治疗记录单 38 其他诊疗资料 3、护理记录单： 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容 “特殊诊疗” 手术、介入治疗、内镜检查与治疗等 “需要记录” 等级医院要求记录内容：安全风险评估、输血等 四、修改部份说明 3、护理记录单： 记录频次： 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次 四、修改部份说明 四、修改部份说明 3、护理记录单 设计表格式: 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 力求客观、实用、简化。 需经上级主管部门备案 四、修改部份说明 3、护理记录单： 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式； 总结24小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。 出入量统计 五、书写注意点与案例分析 病 历 1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不能仅危重病人才记录 增加表单要向上级主管部门备案 五、书写注意点与案例分析 1、注意把握书写度 一般的健康教育：不需要全面记录。 基础护理：概括性记录。 皮肤护理：每2小时翻身，保持干燥。 予患者口腔护理，每日2次。 予鼻饲流质，每2小时一次，每次200ml。 五、书写注意点与案例分析 1.把握书写的度 重要的护理措施：吸氧，吸痰，气管切开，降温，胰岛素泵。 医嘱：生命体征，出入量，专科指标。 单项监测：实时记录，无需记录病情。 五、书写注意点与案例分析 病 历 2、记录要体现护理内涵 内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述： 如血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等。 意识 时间 体温 脉搏 呼吸 血压 氧饱和 意识 2015-05-013 36.4 78 20 110? 65 97 躁动 意识： 清醒，嗜睡，模糊，昏睡，昏迷 意 识 1)嗜睡:最轻程度的意识障碍。患汽者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。 2)意识模糊:其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 3)昏睡:患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 4)浅昏迷:意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。 5)深昏迷:意识完全丧失，对各种刺激均无反应。 意识 使用镇静药物的我们怎么区分意识状态呢？ “镇静状态” 五、书写注意点与案例分析 病 历 2、记录要体现护理内涵 客观真实：记录客观内容。 听到的、看到的、 嗅到的、已做的 不能夹杂主观想象。 “一般情况好” “术中顺利” “病情平稳” “发热” 重点突出：生命体征等指标 反映专科特点 重视检查结果更要体现阳性体征： （白细胞数，血红蛋白，血压，电解质，各种高危评分） 五、书写注意点与案例分析 前后记录要连贯： 置入管道的有无拔除管道，吸氧的有无停氧，转入，转出，出院，手