ICU患者非计划性拔除气管插管的根本原因分析.pdfVIP

护理实践与研 究20l5年第 12卷第 1期 · 77 · · 调查研究 · ICU患者非计划性拔除气管插管的根本原因分析 莫红平 丘宇茹 王 倩 冯晓玲 摘 要 目的：通过对非计划性拔除气管插管事件的回顾性分析，探讨降低此类事件发生的应对措施。方法：组成根本原因分析 (RCA)小组，对 2010年 1月～2014年3月共 14例 ICU患者发生非计划性拔除气管插管的事件进行RCA分析，找到近端原因和根本原因。结果：系统原因是 ICU非计划性拔除气管插管的根本原因。结论：改善约束材料，增加医护沟通，强化培训教育，实行预警教育，可防范 ICU非计划性拔除气管插 管的发生 。 关键词 非计划性拔除气管插管 ；分析 ；护理 doi：10．3969／j．issn．1672—9676．2015．01．043 Therootcauseanalysisofunplanned extubationofpatientsinICU MOHong—ping，QIUYu—ru，WANGQian，etal(SunYat～senMemofi~Hospital，Guangzhou 510120) Abstract Objective：PatientswithjanplannedextubationintheICUwereanalysedretrospectivelytoexplorethemesurestopreventocenlTencesofthesuch incidents．Methods：A totalof 14patientsinICUwithunexpectedextubationeventsfrom January2010toMarch2014，wereanalysedbytherootcauseanaly— sis(RCA)grouptofindthebasicreasonoftheevents．Results：ThesystemfctorswerethefundamentalcauseoftheunplannedextubationinICUpatients． Conclusion：Theuseof appropriatebindingmaterials，strengthenthemedicalcommunication，improvetrainingandeducation andimplementation ofearly warningeducation，canpreventoccurrenceof unplannedextubation inICU． Keywords Unplannedextubation；Analysis；Nursing 非计划性拔除气管内的插管是指患者尚未达到人工气道 表 1 非计划性拔除气管插管患者的一般资料 拔管指征而将人工气道意外拔除，包括非人为因素的气管插 管和气管切开拔除。机械通气在危重病患者的救治中，发挥 了不可替代的作用 ，一旦发生了非计划性拔除气管插管，有可 能延长患者的在 ICU停留的时间以及住院天数 ，甚至危及生 命安全，为 ICU常见的安全问题之一。有报道非计划性拔除 气管插管的发生率 占机械通气患者的0．7％ ～15．9％…。国 外学者通过研究发现 J，慢性神经系统疾病 、急诊术后 、A— PACHEII评分高均是高危拔管人群。根本原因分析 (root causeanalysis，RCA)是一项结构化的问题处理法，用以逐步 找出问题的根本原因并加以解决。我科对发生非计划性拔除 气管插管的患者14例运用RCA分析，现报道如下。 1 对象与方法 1．1 调查对象 回顾性分析我院重症医学科2010年 1月～ 2014年 3月共发生非计划性拔除气管插管的 14例患者的安 全事件上报资料，具体情况如表 1。 1．2 方法 (1)成立根本原因分析小组，由医院护理部质 量安全委员会成员 3人，病区护长 1人 以及 当事护士总共 8人组成。(2)运用安全事件分析量表对事件的过程进行评 估调查 ，包括患者、医务人员、事件过程、设备材料、环境因素 2 结 果 等。(3)找出近端原因(人为因素、环境 因素 、技术方法等)，