CRRT治疗剂量的探讨.pdfVIP

CRI玎治疗剂量的探讨 孙运波 青岛大学医学院附属医院(266003) renal 连续性肾脏替代治疗(continuous replacement 的一种新的抢救危急重症患者的重要方法；在危重病医学领域，其应用已远远超出单纯肾功能不全的治疗 blood 故又称之为连续性血液净化治疗(continuous 通过滤出炎性因子而发挥作用，Ronco也提出了炎性因子的峰浓度理论，认为CRRT通过同时降低炎性和 抗炎性介质浓度，使其在低浓度下达到新的平衡，以减轻毛细血管渗漏、血管瘫痪及免疫抑制等毒性作用 而发挥作用。与常规透析通过弥散清除溶质的原理不同，CRRT主要通过对流及吸附原理持续、大量、缓 慢地清除体内溶质及水分，并可有效去除血中中分子量物质，能更好地模拟肾脏功能，更符合生理状态， 血流动力学更稳定。在危重病医学领域得到广泛应用，包括感染、创伤、重症胰腺炎等多种原因所致的伴 或不伴肾功能不全的SIRS和MODS。 能清除小分子物质对内脏损伤而且更有效的清除中分子物质提高脓毒症的治疗效果，在此基础上提出了高 volume 流量的血液滤过(high veno--v饥ous 50m1]kg．h，对于炎症介质和某些毒素的清除效果明显提高。通过对内毒素诱导休克猪和狗的研究显示 入健康动物体内，出现的血液动力学特征和感染性休克相似，表现为心输出量和平均动脉压降低，而动物 被注入来自健康动物的滤液后，仅表现出轻度的血压上升。甚至在置换液速度为3000ml／h(相当于临床上 的大量实验证实，高流量血液滤过，能改善感染性休克动物血流动力学和器官组织生理，提高生存率，逆 转免疫抑制。但大多数动物实验研究均为应用抗生素。Freeman等对细菌性腹膜炎狗应用抗生素研究显示， 在血流动力学改善及7天生存率方面HVHF与对照组无显著差异。但值得注意的是其应用流量为 模随机对照临床研究，除CRRT外重症患者特别是Sepsis患者的预后受多种因素影响，目前很难得出确切 亚组的进一步分析显示，高剂量组的生存率(钾％)明显高于中等剂量组(18％)和低剂量组(25％)； 存活者开始CRRT治疗前的血尿素氮水平明显低于死亡者。此后有一系列研究得到相似结论。对于低于 30ml／kg·h剂量的动物和临床研究显示，虽其效果优于腹膜透析、和有组织生理学改善，但临床终期目标 无明显改善。荷兰Bouman等人研究了治疗剂量和开始时机对重症患者生存率的影响，结果显示高流量组 存提高和肾功能恢复无益。但需注意的是该研究对象为106名机械通气伴少尿患者，且28天生存率达68～ 75％，明显高于文献报道的大约30％～50％的普遍生存率。临床资料虽然显示对多数患者有益，但多缺乏 对照，要定论仍需大规模随机对照研究。2007年John 比低剂量治疗的患者的生存率高两倍左右。就目前资料显示，CRRT治疗剂量应在35nll／]咯·h以上。 一44— 虽然HVHF研究均得出肯定结论，但其超大的剂量必然会带来药物及人员成本的增加，给予对价格及 可行性的考虑，有人提出短期(short-term HVHF)方法。虽然动物及临床均 HVHF)或脉冲HVI-IF(pulse 得到肯定结果，但具体方法差异较大，且临床研究往往缺乏对照。RanisthaRatanarat每24小时方案为，开 动力学。但具体剂量及方法有待于进一步研究探讨。 指标均有利，建议最低肾脏替代剂量必须提到35ml／kg·h以提高生存率。 ·-——45·--—