多镜联合治疗上尿路结石的现状.pdfVIP

· 802 · 2014年 11月第22卷第 11期 JClinSurg 。 November2014．Vo1．22．No．11 · 专家笔谈 · 多镜联合治疗上尿路结石的现状 陈志强 杨欢 [关键词] 多镜联合； 上尿路； 结石 [中图分类号]R692．4 [文献标识码]C [DOI]10．3969／j．issn．1005-6483．2014．11．004 如今上尿路结石的外科治疗以体外冲击波碎石、 刺可致 出血、肾贯穿伤 。理论上 内镜直视引导下逆 经皮肾镜、输尿管镜等微创方式为主。 自1976年 行建立经皮肾通道符合从已知(肾内)到未知(腹膜 Femstrom等…率先报道经皮肾镜取石术，经皮肾镜碎 后)的外科学原则。1995年Grasso等 173率先报道 了7 石取石术(PCNL)也已成为直径2enl以上肾结石的主 例肥胖或复杂结石(肾盏憩室结石)的患者行常规X 要治疗手段 。然而小型化、多功能、具有主动和被 线引导顺行经皮肾穿刺失败后，利用输尿管软镜辅助 动偏转弯曲特性的输尿管软镜出现改变 了肾内结石以 建立经皮肾通道作为补救办法；2012年Wynberg等 ¨1 PCNL和体外冲击波碎石(ESWL)为主的治疗模式，逆 报道 了一项输尿管软镜引导穿刺导丝逆行通道行肾造 行肾内外科(RIRS)得以高速发展 ；工作通道、激光 瘘技术，认为该技术对部分选择性病例安全且易掌握， 光纤、套石篮、液体灌注泵等输尿管软镜配套技术的改 并减少了x线暴露。为提高无石率减少并发症，内镜 进，极大提高了RIRS治疗肾结石的效率，另外超滑输 辅助肾穿刺技术为PCNL更精确到达 目标肾盏进行了 尿管输送鞘的应用使输尿管镜反复进出肾盂变得更安 双镜联合的尝试。 全，改善了灌注引流并维持较低的肾内压，利于结石碎 鹿角形结石对于内镜治疗是最大的挑战之一，即 片和残渣排 出l7-12]，尤其适用于凝血功能异常、肥胖、 使逆行插输尿管导管推水或留置球囊阻塞型输尿管导 肾功能不全、孤独肾患者结石 以及 ESWL失败的肾结 管扩张肾集合系统，由于完全鹿角形结石填满整个肾 石，对URSL过程中输尿管结石上移到肾的结石亦是 集合系统，在无积水扩张的情况下行经皮肾穿刺扩张 良好的补救措施。随着一系列报道表 明，RIRS可用于 相当困难；对于部分鹿角形结石，即使使用 B超或 X 治疗直径2cm 以上肾结石患者 ’ ，最新欧洲泌尿 线下成功完成经皮穿刺扩张留置剥皮鞘，导丝也很难 外科尿石指南中内镜治疗 已取代PCNL成为2cm 以 置入输尿管。2003年Landman等¨运用输尿管软镜 上肾结石的标准方案¨ 。然而对于2cm 以上肾结 和单通道PCNL联合治疗9例鹿角形结石，其中7例 石，尤其是鹿角形结石，经皮肾镜可能需要单次多通道 患者的结石得 以完全清除，无严重并发症。2005年 或多期手术才能达到较高的无石率，多通道伴随着更 Marguet等 报道了输尿管软镜和PCNL联合应用治 多的肾实质损伤、出血等并发症；输尿管软镜受限于较 疗复杂肾结石，先用输尿管软镜清除外周肾盏的结石 小的工作通道 ，RIRS碎除大结石需要较长 的手术时 (一般需要多个经皮 肾穿刺通道)，侧卧位行单通道 间，一般需多期手术，且镜体脆弱容易损坏成本高昂； PCNL碎石。2006年 Khan等 将常规 PCNL术前放 输尿管硬镜或半硬镜不能到达 肾中下肾盏，限制 了激 置的输尿管导管换成输尿管输送鞘，用输尿管软镜直 光光纤的方 向影响了碎石，且不能反复进 出输尿管容 视联合