姓名 ： （中）英） 男女.doc

姓名 : (中) _________________(英) ____________________________ □ 男 □ 女 年齡 : __________ 出生日期: ____________________ 身份證號碼 : _______________ 電話 : (手提) _______________ (住宅)_ _____________ 宗教：____________________ 通訊地址 : _________________________________________________________________ 職 業 : ___________________(請填寫) □退休 □失業 □主婦 婚姻狀況 : □未婚 □已婚 □離婚 □鰥寡 居住狀況 : □獨居 □與家人／親屬同住 □院舍 □其他____________(請填寫) 經濟狀況 (可選多項) : □個人收入 □家人收入 □綜合社會保障援助金 　　　　　 □生果金／長者生活津貼 □傷殘津貼 □其他 : __________ (請填寫) 因何種疾病而需要接受造口手術 : □腸癌 □膀胱癌 □其他 : __________(請填寫) 現有造口類別 : □大便(結腸) □大便(迴腸) □小便(泌尿) □臨時造口 進行手術日期 : ______________________ 手術醫院 :___________________________ 是否需要接受化療: □ 是 □ 否 是否需要接受電療 : □ 是 □ 否 曾否接受過本會義工之探訪 : □ 有 □ 沒有 從何處得悉本會之資料 : (可選多項) □醫生 □護士 □醫院社工 □醫院病人資源中心 □本會會員 □傳媒 □家人／朋友 □本會之宣傳刊物 □造口用品供應商 □其他:____＿___ (請填寫) 有興趣參加的活動 : (可選多項) 經驗分享小組 □醫學／造口護理講座 □康樂及聯誼活動 □地區小組活動 □探訪造口病人 □興趣班 □協助製作刊物 □義工服務 本人同意貴會使用個人資料作寄發會訊及電話聯繫，並知悉可隨時提出更改或取消。 緊急聯絡人姓名 : _______________________ 與申請人關係 : ___________________ 緊急聯絡人電話 : (手提) _________________________ (住宅) _____________________ 申請人簽署 : ________________________ 申請日期 : __________________________ ------------------------------------------------(下列由本會填寫) ------------------------------------------------ 申請會藉 : □基本會員 □附屬會員 會員證號碼 : __________ 職員 :_________ 發證日期 : ___________ 收據編號 : ___________ □現金 □支票號碼 :_________ 請填妥入會申請表後，循下列途徑繳付 $50年費，以辦理入會手續： 郵寄支票：抬頭「香港造口人協會有限公司」，並請在支票背面寫上姓名；或 銀行入數：將年費存入本會中國銀行戶口 012-567-1-0010959，並請在銀行存款入數紙正面　　寫上姓名，然後傳真至2838 3873或 郵寄至本會；或 親臨本會辦理入會手續。 申請豁免年費：凡造口人士如欲申請豁免年費，請將社會福利署發出之有效綜合援助金(CSSA)通知書副本 連同此入會申請表格交回本會批核。 查詢電話：2834 6096 或 傳真：2838 3873 地址：九龍黃大仙下村龍福樓十四至十五號地下 更新於5/2013 香 港 造 口 人 協 會 〈入會申請表〉