第八章 休克（Shock）.doc

第八章 休克（Shock） 病案讨论 八（A） 患者，男，45岁，因腹痛、恶心、呕吐及少尿入院。入院前10天发烧，39℃，头痛、恶心，卫生院诊断为“上感”，经治疗后好转。两天后于饮酒和吃包子，突然腹痛、腰背部疼痛，持续伴阵发性加剧，恶心，曾吐胃内容物。近三天为排气、排便，尿量明显减少至100ml/天。外院诊断为“腹膜炎”，肠梗阻，随转来我院。 急诊入院检查：急性病容，明显消瘦，衰弱，腹胀、腹肌紧张、呈板状腹，压痛及反跳痛明显。肠鸣音弱。肝、脾触诊不满意，未见肠型及包块，腹水征（+）。腹部X线片：右上腹有两处不典型的小液面。腹穿为不凝的血性腹水。肛检未见异常。血压：17.3/10.7kPa，脉搏：84次/分。心电图：（1）窦性心律，心动过速；（2）ST段改变，T波增高、波顶尖耸。实验室检查：血红蛋白64g/L，红细胞压积0.18，白细胞11.8×109/L。血小板100×109/L，血糖48.72mmol/L，血尿素氮（BUN）39.7-42.84mmol/L、CO2CP17.51mmol/L、尿蛋白（+），尿糖（+++）、酮体（-），二次血清淀粉酶均为30U，二次尿淀粉酶分别为8U和16U。腹腔抽出液：红细胞满视野、白细胞偶见。急诊CT：右肾中外缘包膜下血肿，右肾前高密度块影、双肾盂不显影、腹腔内少量积液。急诊处理血糖降至4.25mmol/L，但BUN升至46.41 mmol/L。用速尿及输液后尿量仍500ml/d，患者日渐衰弱。入院诊断：①急性肾衰；②右肾出血原因待查；③肠梗阻、腹膜炎；④糖尿病。 入院后经胰岛素静脉点滴、输血、止血及抗感染等治疗后，患者自觉腹痛好转，能排便排气。但食欲仍不佳。血压14.7/8kPa、脉搏81次，尿量增至1000-3000ml/日，尿比重1.010。镜检（-），红细胞压积0.43，红细胞数4.5×1012/L，血小板计数8×1010/L，血糖16.22mmol/L，BUN50.58mmol/L，CO2CP22.45mmol/L，血K+3.66mmol/L，血Na+134mmol/L，血Cl-103.08mmol/L，血Ca2+1mmol/L，血磷1.50mmol/L，肌酐583.44mmol/L，尿酸1121.57ummol/L，TTT9U，GPT295U，A/G3.67/4.58、黄疸指数7U，凝血酶原16s，心电图基本正常。经会诊，大多数医生考虑为坏死性胰腺炎，没有活动性出血。因病情重做支持和控制感染治疗。 入院第4天患者突然血压下降至9.33/6.67kPa，出现燥动、神志不清、憋气、四肢冷，脉搏120次/分。给多巴胺、阿拉明血压无好转。于次日昏迷并呕吐咖啡样物，继之呼吸心跳停止死亡。 [尸检报告] 男尸，消瘦，全身皮肤干燥，腰背部及右下肢皮肤有大小不等的暗红色淤斑、右下腹皮肤淤斑呈青紫色。腹腔内有出血，腹膜脏壁层被浸染成暗红色。升、降结肠外侧沟内有不凝积血约200ml。右腹膜后可见一血肿约12cm×10cm×10cm大小，附在右肾表面，与右肾不能完全分离。盆腔内有少量不凝积血。主要脏器的改变如下： 胰腺：肿大、质软，约15 cm×4.5 cm×4.5 cm，表面可见密集而混浊的黄白及灰白色的病灶，切面胰腺及周围的脂肪组织由坏死灶及钙化灶代替，尤以胰头部为著。胰腺无明显出血，胰管及总胆管无狭窄、扩张、管腔内无结石。镜下：胰腺和脂肪组织坏死、钙化、病变周围有大量中性粒细胞及少量淋巴细胞、单核细胞浸润，残存的胰腺组织间质高度水肿。 肾脏：左肾肿大、质软、呈暗红色。包膜紧张易剥离，表面光滑。切面皮质外翻、皮质厚0.8-1.0cm、红褐色，结构不清。肾锥体和乳头苍白、质均，有暗红色充血带围绕，使之与周围肾组织分界鲜明。右肾大部分被包裹在血肿中。切面见广泛性肾被膜下血肿形成，右肾上极浅层皮质与血肿融合。镜下：皮质肾曲管上皮细胞肿胀、变性、死亡。部分远区小管扩张、髓质间质高度水肿、肾小管间距离明显增宽。远端小管及集合管内有各种管型，部分小管基底膜崩解，邻近小静脉血栓形成。右肾上极浅层皮质内有一小动脉破裂。 [讨论题] 1.在此患者的病程中，有哪些病理生理现象出现？它们是如何发生、发展的？ 2.DIC与休克的关系如何？ 3.能否根据本患者血糖、尿糖特点判断患者患有糖尿病？为什么？ 4.该患者死亡的主要原因是什么？ 病案讨论 八（B） 患者男性，21岁， 患急性肺炎1天入某乡医院。 当时血压12.6/8kPa(94/60mmHg),立即静脉滴注5%葡萄糖溶液， 其中加入氢化可的松100mg， 去甲肾上腺素10mg，补液量1000ml/d。其间又肌注甲氧胺20mg/次（共3次），血压回升， 不久又逐渐下降。 尿量250ml/d,两天后，无好转而转入本院。入院时体检：精神萎靡，血压8/5.kPa(6