护理常规2013.4.12滕燕.ppt

危重病人护理常规 ICU滕艳 危重病人护理常规 1.落实危重病人手腕带使用规范。  2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。 3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。 4、认真实施压疮预报登记管理制度。 危重病人护理常规 5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程。  6、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。 7、严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。 危重病人护理常规 8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。 9、认真落实护理文件书写管理制度。 10、认真执行医院疑难危重病人护理查房（讨论）、会诊制度。 11、根据病人情况，落实相关沟通 、告 知、陪护措施，并做好相应护理记录。 ICU一般护理常规 1.将病人妥善安置，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜室温在24℃±1.5℃，湿度在 50%~60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好 各种标本采集，协助相应检查，必要时行 积极术前准备等。 ICU一般护理常规 ⒋卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。 ⑷烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全使用 保护性约束注意松紧适宜，做好局部皮肤的观察。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，熟悉各类监护 抢救仪器的使用，各种抢救设置处于备用状态。 ICU一般护理常规 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对 营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ICU一般护理常规 ⒑基础护理 ⑴做好三短六洁（三短：头发、胡须、指甲短；六洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁） ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能位，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。 ICU一般护理常规 ⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。 体温监测 1对于发热的患者必须积极予以降温处理，以减少患者的氧耗和能量代谢。对高热者，可采用物理降温法，如冰毯、冰帽、冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等，也可根医嘱用药。 2 对于人工冬眠等低温治疗时，可给镇静剂、冬眠合剂或肌松剂防止寒战反应，以 确保降温效果。低温期间要严密监测体温、循环、呼吸功能，患者可发生心律失常、血压下降、呼吸减慢等，应及早发现和处理。低温期间喉咽反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通畅和湿润，防止发生误吸和呼吸道梗阻。 3低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压力减低， 要定期为患者翻身、活动肢体，防止压疮和深静 脉血栓的发生。在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性休克和反跳性高热。 心电监护 1患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图，作为分析心脏电位变化的基础。 2在ICU中，危重患者需要进行持续心电监护。心电监护仪会动态显示心电图的波形，必要时可以记录及储存心电图，出现异常时能自动报警 。 3 ICU内一般采取胸壁综合监护导联进行心电监护，导联选择要求能清楚显示心电图波形和节律，能较为完整地反映心脏的电