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附件3
分地区用人单位职业卫生基本情况调查统计汇总表
填报地区: 市安监局（盖章）
序号 县（市、区）
名称 用人
单位
总数
（个） 用人单位
职工人数（人） 接触危害
总体情况（人） 接触粉尘
情况（人次） 接触化学毒物情况（人次） 接触物理有害因素情况（人次） 接触放射性
物质情况（人次） 接触生物有害
因素情况（人次） 总
人
数 男 女 总
人
数 男 女 总
人
数 男 女 总人数 男 女 总人数 男 女 总人数 男 女 总
人
数 男 女 1 …… 2 …… 3 …… 4 …… 5 …… … …… … …… … …… 合计 注：人次是指在统计单类职业病危害人数时，是按接触人次统计，可重复统计。
例：1个电焊岗位人员，既接触电焊粉尘，又接触化学毒物、物理有害因素时，分别按照接触1人次粉尘、1人次化学毒物和1人次物理有害因素计算。
填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
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