自测表格.doc

自测表格 1、平和质(A型) 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 ②您容易疲乏吗？* 1 2 3 4 5 ③您说话声音低弱无力吗？* 1 2 3 4 5 ④您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？* 1 2 3 4 5 ⑤您比一般人耐受不了寒冷（冬天寒冷、夏天的冷空调、电扇）吗？* 1 2 3 4 5 ⑥您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ 1 2 3 4 5 ⑦您容易失眠吗？* 1 2 3 4 5 ⑧您容易忘事（健忘）吗？* 1 2 3 4 5 原始分： 转化分： 判断结果： □是 □倾向是 □否 （注：标有*的条目需逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分 2、气虚质（B型） 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①您容易疲乏吗？ 1 2 3 4 5 ②您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？ 1 2 3 4 5 ③您容易心慌吗？ 1 2 3 4 5 ④您容易头晕或站起时晕眩吗？ 1 2 3 4 5 ⑤您比别人容易患感冒吗？ 1 2 3 4 5 ⑥您喜欢安静、懒得说话吗？ 1 2 3 4 5 ⑦您说话声音低弱无力吗？ 1 2 3 4 5 ⑧您活动量稍大就容易出虚汗吗？ 1 2 3 4 5 原始分： 转化分： 判断结果： □是 □倾向是 □否 3、阳虚质（C型） 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①您手脚发凉吗？ 1 2 3 4 5 ②您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 1 2 3 4 5 ③您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？ 1 2 3 4 5 ④您比别人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天空调、电扇）吗？ 1 2 3 4 5 ⑤您比别人容易患感冒吗？ 1 2 3 4 5 ⑥您吃（喝）凉东西会感到不舒服或怕吃凉东西吗？ 1 2 3 4 5 ⑦您受凉或吃（喝）凉东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？ 1 2 3 4 5 原始分： 转化分： 判断结果： □是 □倾向是 □否 4、阴虚质（D型） 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①您感到手脚心发热吗？ 1 2 3 4 5 ②您感觉身体脸上发热吗？ 1 2 3 4 5 ③您皮肤或口唇干吗？ 1 2 3 4 5 ④您口唇的颜色比一般人红吗？ 1 2 3 4 5 ⑤您容易便秘或大便干燥吗？ 1 2 3 4 5 ⑥您面部两颧潮红或偏红吗？ 1 2 3 4 5 ⑦您感到眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5 ⑧您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5 原始分： 转化分： 判断结果： □是 □倾向是 □否 5、痰湿质（E型） 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①您感到胸闷或腹部胀满吗？ 1 2 3 4 5 ②您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？ 1 2 3 4 5 ③您腹部肥满松软吗？ 1 2 3 4 5 ④您有额部油脂分泌多的现象吗？ 1 2 3 4 5 ⑤您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？ 1 2 3 4 5 ⑥您嘴里有黏黏的感觉吗？ 1 2 3 4 5 ⑦您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？ 1 2 3 4 5 ⑧您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ 1 2 3 4 5 原始分： 转化分： 判断结果： □是 □倾向是 □否 6、湿热质（F型） 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ 1 2 3 4 5 ②您容易生痤疮或疮疖吗？ 1 2 3 4 5 ③您感到口苦或嘴里有异味吗？ 1 2 3 4 5 ④您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？ 1 2 3 4 5 ⑤您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？ 1 2 3 4 5 ⑥您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答） 1 2 3 4 5 ⑦您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答） 1 2 3 4 5 原始分： 转化分：