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慢性肾脏病肺脾气虚证的临床辨治探讨 杨洪涛 天津中医药大学第一附属医院肾病科 慢性肾脏病是临床常见病、多发病，包括绝大多数原发及继发性肾脏疾病， 临床表现以水肿、蛋白尿、血尿、高血压和肾功能异常等为基本特征，具有病程 较长、反复发作、缠绵难愈的特点，多属中医“水肿、虚劳、腰痛、血尿、关格” 等范畴。该病病机错综复杂, 病位涉及肾、肝、脾、肺、心诸脏。其中，肺脾气 虚是其发病的重要原因，临床表现多见：周身水肿，自汗恶风、疲乏无力、纳呆 腹胀、大便溏泻、尿泡沫多、脱肛、子宫脱垂、内脏脱垂等，而健脾益气补肺则 为慢性肾脏病中医治疗的关键环节之一。现将慢性肾脏病肺脾气虚证的立法依据 及辨证用药思路作一简要阐述。 1 立证依据 1.1 肺虚受邪，脾虚失摄是慢性肾脏病发生的重要原因 肺为五脏之华盖，在五行属金。肺朝百脉, 主一身之气, 开窍于鼻，喉为其 系，外合皮毛。又肺为娇脏，不耐寒热，外邪袭人，往往首先犯肺。部分慢性肾 脏病发病常以呼吸道感染为前驱，而感染即为风热毒邪从肺卫或口鼻而入，滞于 咽喉, 伤于肺卫, 蕴结于肺，总以肺经热毒为主要病机。其他感染如脓疱疮、丹 毒、猩红热亦是本病的诱发或加重因素，多为风热火毒、湿毒之邪从皮毛内归于 肺脾，下伤及肾，从而导致肺热气壅，外则皮毛腠理为之闭塞，水湿不能化为汗 液，从毛窍排泄； 内则肺失肃降，治节失司，致三焦气化不利，水湿泛滥肌肤 而成水肿。外邪伤及脾肾，脾失固摄，肾失封藏，致精微外泄而成蛋白尿。慢性 肾脏病多由此而发。 1.2 肾性水肿的发生与肺失宣降，脾失运化密切相关 肺为水之上源，肺的宣发与肃降对体内津液的输布、运行和排泄有疏通和调 节作用。水化于气, 故其标在肺。感邪之后, 肺卫先受其邪, 皮毛腠理闭塞, 肺卫 失和, 以致津液不能宣发外达, 进而外邪内舍于肺, 致肺失肃降，不能通调水道, 下输膀胱, 以致风遏水阻, 风水相搏, 泛滥肌肤, 发为风水，慢性肾脏病急性发作 多属于此。肺气以降为顺,“肺者，相傅之官，治节出焉”( 《素问·六节藏象论》) 。 肺对全身之气血津液及三焦气化活动有治理调节作用。肺受外邪侵袭，每致肺气 53 郁，治节不施，应降不降，即肺气失于肃降，通调失职，而脾虚不能运化水湿， 三焦气化失司, 水道不通, 则水液上下、内外的输布、运行和排泄受阻, 而出现 小便不利、全身水肿等症, 故有肺为水之上源之说, 可见慢性肾脏病水肿的发生 与肺卫受邪、宣降失司、脾失运化有着密切的关系。 1.3 慢性肾脏病迁延不愈多缘于肺脾气虚 慢性肾脏病病程长，缠绵难愈，常因感邪而复发或加重，而肺脾气虚，卫外 不固，是患者易于感受外邪的主要原因。肺脾气虚的主要原因有：外邪侵袭往往 以风邪为主因，风邪外犯，必先内舍于肺,，反复感邪之后，以致肺气受损，卫 表空虚，卫外不固，更易感邪，形成恶性循环，从而使蛋白尿经久不消。尿蛋白 原属人体之精微物质, 由脾所化生, 肺宣发布散, 尿蛋白经久不消, 精微下夺, 脾气更伤, 土不生金, 以致肺脾气虚。此外，慢性肾脏病病程较长, 日久不愈多 见肾虚，肾虚日久及肺又可致肺肾气虚；精气亏虚,不能上滋肺阴，而致肺肾阴 虚。正虚邪恋，易招致外邪侵袭，并可产生湿热、瘀血等病理产物，使虚者愈虚， 实者愈实，形成本虚标实之格局，终而久治不愈。 2 治法探讨 慢性肾脏病的病机较为复杂, 发病主要与肺脾肾三脏关系密切, 本虚中以肺 脾肾气虚( 阳虚) 为病机关键。慢性肾炎见大量蛋白尿, 与肺虚气失治节、脾虚 精微下泄、肾虚封藏失蛰均有密切关系, 故治疗时当以养肺、健脾、固肾为补， 活血淡渗为通。肾病治肺，旨在治节有度, 水道通调, 增进肾之分清泌浊