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西安交通大学 专业学位研究生指导教师 资格申请表 申请人姓名 申请人单位 专业学位种类 名称： 代码： 专业学位领域 （无则不填） 名称： 代码： 西安交通大学学位评定委员会办公室制 年 月 日 申 请 人 基 本 信 息 姓 名 出生年月 民族 一寸照片 籍 贯 政治面貌 身份证号 本科毕业院校及国别 最后学历及其所属学科 毕业时间、单位和国别 最高学位及其所属学科 学位授予时间、单位和国别 专业技术职务 现任党政职务 主要研究方向 1、 2、 3、 联系电话 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 实 践 经 历 行(企)业经历 工作经历： 挂职经历： 横向课题 负责的横向课题共 项，其中代表性的为（一项，课题来源、开始与完成时间、应用状况）： 参与的横向课题共 项，其中代表性的为（两项，课题来源、开始与完成时间、应用状况）： 目前承担的横向科研项目共 项，合同经费 万元，到账经费 万元； 近五年到账横向科研经费共 万元。 专利 以第一发明人获得发明专利共 项，其中代表性的为（一项，名称，专利批准号）: 以第一发明人获得实用新型或外观设计专利共 项，其中代表性的为（两项，名称，专利批准号）: 注：附合同书首页、人员名单、验收页复印件；专利证书复印件等支撑材料。 本人郑重承诺： 以上填报材料真实可靠。如果被批准为专业学位研究生指导教师，我将恪尽职守，为我校研究生培养贡献力量，保证研究生培养质量。 本人签名： 日期： 学院初审意见： 学位评定分委员会主席（签章）： 日期： 学校核准意见： 研究生院（签章）： 日期： 备注 2015年5月制 1