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脊柱脊髓损伤 西安交通大学第一医院骨科 马 巍 2006年9月 一 脊柱骨折 脊柱骨折（fracture of the spine）系骨科常见创伤。其发生率占骨折中5％-6％，以胸腰段骨折发生率最高，其次为颈、腰椎、胸椎最少，常可并发脊髓或马尾神经损伤。 解剖概要 脊柱：32个椎骨 椎骨：椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、 横突和棘突 节段：椎骨与前纵韧带、后纵韧带、黄韧 带、棘间韧带和棘上韧带以及椎间盘 和关节囊连结成24个运动段 这些连接脊柱的结构，使脊柱产生有限的三维运动。脊柱的椎管内在L1以上为脊髓，L2以下为马尾神经。 Denis的三柱概念 脊柱骨折分类 1.依据损伤机制分类 （1）压缩骨析（compression fracture）： 可分为屈曲压缩力和垂直压缩力造成的两类骨折，其中以屈曲压缩骨折最为常见，如肩背部受重物砸伤，使椎体前方压缩，椎体楔形变，重者可同时并发脊柱向前脱位。 压缩骨折 （2）屈曲-分离骨折 (flexion-distraction fractures) 屈曲分离损伤是轴向旋转载荷，从后 方作用至前纵韧带。此型损伤产生前柱压缩，而后、中柱产生张力性损伤。此种损伤多见于汽车安全带损伤，称之为Chance骨折。 屈曲-分离骨折（Chance骨折） （3）旋转骨折（rotation fractures）： 旋转损伤一般伴有屈曲损伤或压缩损伤。 （4）伸展-分离骨折（extension- distraction fractures）： 脊柱呈过伸位承受外力，如向前跌倒，前额着地。颈椎过伸位损伤可表现为椎弓骨折、棘突骨折、椎体前下缘骨折。 伸展-分离骨折 2.依据骨折的稳定性，Denis对脊柱稳定 性分为两大类： （1）稳定性骨折（stable fractures）：属轻度和中 度的压缩骨折，脊柱后柱完整。 （2）不稳定性骨折（unstable fractures）：①脊柱 三柱中二柱骨折，如屈曲分离损伤累及后柱和 中柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折、骨折块突 入椎管，有潜在神经损伤，属于不稳定性骨 折；③骨折-脱位累及脊柱三柱的骨折脱位， 常有神经障碍症状。 3.依据骨折形态分类： 压缩骨折 爆裂骨折 撕脱骨折 Chance骨折 骨折-脱位（fracture-dislocation） 临床表现 1.病人有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压伤等。 2.检查时脊柱可有畸形，伤处局部疼痛，脊背部肌痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。躯干活动受限，因腰椎骨折引起腹膜后血肿者，可表现为腹胀、肠鸣音减弱。 临床表现 3.颈、胸椎骨折常可并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。这些损伤可致病人四肢瘫、截瘫、Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍等。出现完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能障碍。 影像学检查 凡疑有脊柱骨折者均应摄X线片检查以了解骨折部位，损伤类型、骨折-脱位的严重程度。CT检查可从轴状位了解椎体、椎弓和关节突损伤情况以及椎管容积之改变。MRI检查对于有脊椎和神经损伤者为重要检查手段。可了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫，脊髓损伤后的血肿、液化和变性等。  1.颈椎骨折-脱位 （1）上颈椎损伤：指寰椎和枢椎骨折脱位。 寰椎前后弓骨折：又称为Jefferson骨折。治疗上，可采用头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定（halo vest immobilization），维持12周。 （1）上颈椎损伤： 寰枢椎脱位（atlantoaxialdislocation）：在牵引下复位后行寰枢椎融合术。 齿状突骨折（fracture of the dens）: 枢椎齿状突骨折可分为三型。 此型骨折行颅骨牵引解剖复位，齿状突骨折处螺钉固定或头颈胸石膏或支具固定12周，或Ⅲ型骨折行头颈胸石膏或支具固定12周，骨折愈合率85％-90％。 齿状突骨折的分类 （1）上颈椎损伤： 枢椎椎弓骨折(hangman fracture) ： 骨折后枢椎弓向后移位，而椎体向前移位，故称之为枢椎创伤性滑脱（traumatic spondylolisthesis of the axis）。 枢椎椎弓根骨折可以行牵引复位，而后行头颈胸石膏或支具固定12周。若为枢椎创伤性滑脱，应行颅骨牵引复位、枢椎椎弓根螺钉固定、植骨融合