糖尿病患者介入干预应用新视点.pdfVIP

心血管热点荟萃 糖尿病患者的介入干预应用新视点 作者哈尔演医科大学附属第二医院于波 一、冠心病合并糖尿病患者的特点 冠心病在慢性衍变进程中，一旦合并糖尿病，病情发展迅速，难以控制。有文献报道，糖尿病患者动脉管壁发生如下 变化：(1)高血糖可直接引起内皮损伤，功能受损；(2)糖尿病时内皮修复减慢。内皮下胶原组织暴露时间延长，血小板在 受损内皮上黏附，聚集增加；(3)糖化代谢产物促进单核细胞和淋巴细胞向受损内皮趋化，加重内皮损伤，促进平滑肌增殖， 加快细胞外基质沉积；(4)糖化代谢产物增加使内皮源性舒血管物质产生过少或活性降低，而缩血管物质如内皮素．1产生 增加，冠状动脉张力增高，管腔缩小。糖尿病患者多伴有高脂血症，或血液粘稠度增加，因为上述因素，糖尿病合并冠心病 者常常出现弥漫性病变、多支血管病变、远端血管病变、小血管病变、左主干病变、侧支循环较差等病变特征，由于糖尿病 性神经病变，患者的神经末梢受损时，痛阈升高，造成即使发生了严重的心肌缺血，疼痛也较轻微而不典型，引起无痛性心 肌梗塞的高发生率。糖尿病患者中无痛性心肌梗塞约为非糖尿病合并冠心病患者的2倍，这类患者因为没有明显的胸痛而易 被误诊；糖尿病合并心肌梗塞后，梗塞面积一般较大，易发生严重的心功能不全、心源性休克、猝死等，预后比单纯冠心病 患者差很多。 二、冠心病合并糖尿病患者的冠脉介入治疗 1． 介入治疗后再狭窄： 合并糖尿病的冠心病患者冠脉病变往往比较复杂，进行经皮冠脉介入治疗(PCI)时并发症发生率高，PCI疗效差，再狭 窄率高，PCI术后近期和远期不良事件发生率高。Cutlip等研究表明糖尿病是在狭窄最强烈的临床预测因子，糖尿病患者支 架植入后再狭窄牢高达24％．40％。药物支架时代的到来，很大程度地降低了PCI术的再狭窄率，为糖尿病合并冠心病患者 的PCI带来了新的希望。 疗效依然持续，在胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病患者中显示出同样的造影结果和临床后果。2006年TCT大 组为5．3％，P=0．0021；MACE对照组为29．5％，SES组为14．7％，P=0．021 l。上述3项随机对照研究显示雷帕霉素洗脱支 架(CⅥ，耻R)支架在糖尿病患者组具有与裸金属支架相当的安全性，比裸金属支架有更出色的疗效。 从以上的循证医学证据来说，针对糖尿病患者，药物洗脱支架临床应用要比普通裸支架应用的范围广、再狭窄发生率 低、预后好。临床对于糖尿病病人合并病变血管比较细、病变节段比较长的患者，建议应用药物洗脱支架。 至于选择何种药物洗脱支架，目前还存在争议，SIRTAX随机对照研究中预先指定了糖尿病亚组，随访一年MACE情 险性后，PES组明显好于SES组(危险性下降52％，P=0．05)。 对于糖尿病病人合并有多支血管病变，在过去是必须要做搭桥手术的。近来对ARTS 11研究中糖尿病亚组的分析结果 显示，创伤更小的介入治疗与CABG治疗的预后相似，但我们仍需要更多大型的前瞻性随机对照临床研究为具体的临床实践 提供具有指导意义的结果。 2． 介入手术并发症： 糖尿病患者因为冠脉病变复杂，较单纯冠心病来讲，手术并发症较高，较单纯冠心病患者更易出现如下并发症： (1) 冠脉支架前后撕裂、夹层：冠心病合并糖尿病患者因血管病变弥漫，动脉管壁病变形态多样，如纤维性斑块、 心血管热点荟萃 钙化斑块、溃疡、撕裂等。支架植入时在近远端很难寻找到比较正常的血管，而冠脉造影所获取的管壁信息 有限，所以单纯依靠造影进行支架置入，有可能造成支架前后撕裂、夹层，以血管内超声(IVUS)、血管内 光学相干断层成像(OCT)辅助支架的精确置入，能减少上述情况的发生。建议以较小压力释放支架，并以 后扩张球囊在支架内给予高压扩张亦能减少上述情况。 (2) 介入治疗后“无复流”现象：袁晓晨等研究发现：非糖尿病患者，急性心肌梗死PCI后达到TIMI3级血流其