2010-11-19广东省医院等级标准和评价细则.pptVIP

广东省医院等级标准与评价细则 医院感染管理部分 南方医科大学南方医院 孙树梅 020sunshumei99@126.com 医院感染管理 1、按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。 （1）有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定 每半年召开一次会议； 有医院感染管理科，各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成）； 职责明确，制度健全； 医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人） 检　查　方　法 查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。 （2）有医院感染发病率监测和报告制度 医院感染流行、暴发的报告与控制制度 消毒隔离制度 重点科室医院感染管理制度 医院环境卫生学监测制度 医院感染管理知识全员培训教育制度 医院感染管理考核、考评奖惩制度 消毒药械购置、验收及管理制度 职业暴露及员工职业安全防控制度 医疗废物管理制度 检　查　方　法 查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。 （3）医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求 院感参与设计与验收 医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。 门诊科室设置、布局、流向合理。 检　查　方　法 查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。 2、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 ⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）。 ⑵有医院感染监测年度计划； 每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测； 对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月; 全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈； 根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。 检　查　方　法 查阅医院基线调查资料。 查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。 ⑶医院感染暴发处置制度完善、落实。 ⑷消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。 ⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室如：（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。 检　查　方　法 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料；现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对医院感染暴发的认知程度。 抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。 查监测资料。 3、医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 检　查　方　法 ①查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；②内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004年版)要求； ③口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求； ④消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭菌