保证病案管理质量,提升病案在医疗纠纷诉讼中的利用价值.pdfVIP

2008年 11月 中国民康医学 NOV．2oo8 第20卷 下半月 第22期 MedicalJournalofChinesePeople8Health Vol_20 SHM No．22 卫【生管理】 保证病案管理质量 ，提升病案在 医疗纠纷诉讼 中 的利用价值 赵启丽 (北华大学附属医院，吉林 吉林 132011) 摘【要】病案具有档案的本质属性。病案在医疗纠纷诉讼中的利用价值越来越被人们所重视。病案质量是提高其利用价值的前提。 如何保证病案管理质量、提升病案在医疗纠纷诉讼中的利用价值，是当前医疗单位不可忽视的工作。 关【键词】病案管理质量；医疗纠纷；利用价值 [中图分类号] G251 [文献标识码] B [文章编号] 0369(2008)22—2728—02 医疗技术档案中的病案是病历的终始阶段，病案具有档 量是保证病案在医疗纠纷中的法律效力，提高社会公信度的 案的本质属性，就是档案的特征、特点、性质以及档案这一事 重要环节，也是医疗单位不可忽视的工作。那么，要确保病 物与其它事物的关系。病案具有原始性和记录性于一体的 案质量 ，需做到以下几点： 档案特点。病案是 医疗单位为医疗服务对象提供医疗技术 1 领导重视是提高病案管理质量的前提 服务活动的历史记录，是接受服务者从就医开始一切医疗行 各级领导应重视病案管理工作 ，充分发挥病案管理委员 为及时、详细的真实记录，因此，具有很强的记录性。病案又 会的职能作用。给予相当的投入，配备所需人员、设备及用 是医生当时、当事直接使用的原始文件的转化物，而不是为 房。引进先进管理模式，培训管理人员，不断提高科学管理 了某一利用 目的事后编写和另外收集的，它具有很强的原始 水平和病案管理质量，从而更好地适应市场对病案利用的需 性。病案是 自然形成的，不是人为制造的，它产生的主要原 求l。 因和直接 目的并非为了供事后利用者去查阅，最初它是作为 2 提高病案质量是确保病案利用价值的基础 记录诊疗过程而产生的，是医疗单位进行医疗活动附带的产 病案管理部门要依据国家的相关法律法规建章、建制， 物，并不是专门的诉讼文件。病案的记录性和原始性决定 了 使病案管理逐步实现制度化、规范化 、系统化、标准化的管理 它在医疗纠纷中的凭证作用。近年来 ，国家相继颁布 病《历 模式。病案的质量是病案利用的生命力 ，不真实可靠、不准 书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》，病案是在这些法 确客观、不详细完整的病案会大大减弱病案利用价值。 律规范制约下产生的。病案的凭证作用是得到法律承认的， 2．1 病案管理部门要每天及时收集出院病人病历，与科室 病案是受法律保护的有效文件。 建立移交登记，双方确认无误后签字。确保病历齐全、完整、 当今市场经济的社会形态已基本形成，人们的自我保护 按时归档。 意识、法制维权思想不断增强。改革开放后一部分人率先进 2．2 病案室要设工作责任心强、有经验的专职医生和护士 入小康，党中央的各项惠民政策让老百姓也能看得起病，这 进行终末质量监控，对收集上来的病案做归档前验收。检查 就意味着到医院接受服务的人群在不断增加，成份组成也复 病案内容是否按规定的格式、术语等要求书写；有无缺项、漏 杂多元化了。医院向社会提供 的服务项 目不再是单一对疾 项、前后不符 ；手术、抢救记录是否记录得及时、完整。检查 病的诊断和治疗 ，还包括健康保健、医学美容、隆胸、变性等 各种化验单、B超、CT、X线等报告单与医嘱是否相符 ；特殊 特殊服务。在市场经济环境下治疗费用也在相应提高，人们 的检查治疗用药、手术、抢救等知情同意书上有无患者或关 对医疗服务质量要求越来越高。随之