国立清华大学104年学士班特殊选才招生个人资料表.doc

國立清華大學104年學士班特殊選才招生個人資料表 (這份資料將依規定由清華大學依期限保存) 壹、申請人資料 姓 名 性別 □男 □女 生日 年 月 日 就讀高中 □一般高中職 □雙語高中或高中雙語部 □自學 高中名稱 (自學者可免填此項) 畢業日期 (自學者填獲得同等學歷日期) 連絡電話 手機 Email 戶籍地址 通訊地址 □同戶籍地址或 貳、申請人主要家庭成員、目前成員就業及在學狀況(200字以內) 参、申請人大二分流後擬就讀的學系 □學系或學士班名稱：___________________________ □尚未決定 原因： 肆、說明申請人的特殊才能或特殊優良表現之事蹟 (請就第1及2的選項擇一說明，若二者都有則都可填，第3選項為較次要者) □特殊才能 申請人的主要特殊才能為何？參加該項才能的檢定或重要競賽成績說明。若為團體競賽，請說明申請人在團隊中所扮演的角色、主要工作、參與多久時間及對該團隊的貢獻為何？(請提供檢定或重要競賽成績證明) 2. □特殊優良的表現事蹟 申請人的主要特殊優良的表現事蹟為何？所得到的表揚或重要報導情況說明。(請提供接受表揚或重要報導證明) 3. 其他特殊才能或特殊優良的表現事蹟，請說明： 伍、學術活動或榮譽（列出高中期間或自學期間最後三年的表現，最多五項） 年級 一 二 三 學術活動或榮譽名稱 名次或結果 校級 縣市 全國 國際 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 若為團體競賽，請說明申請人在團隊中所扮演的角色、主要工作、參與多久時間及對該團隊的貢獻為何？ 陸、課外活動（列出高中期間或自學期間最後三年的表現，最多五項） 年級 一 二 三 課外活動名稱(各項球類、藝能、社團幹部、義工等) 名次、名稱或結果 校級 縣市 全國 國際 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 若為團體競賽，請說明申請人在團隊中所扮演的角色、主要工作、參與多久時間及對該團隊的貢獻為何？ 柒、目前的修課或學習情況。(在學者請表列本學期及高三下擬修的重要科目及學分；自學者請說明目前至明年9月入學前的學習情形及學習計畫；高中已畢業者請說明目前的學習或就業狀況。若有特別重要的科目或學習，請註明其重要性。例如：Advanced Placement) 捌、其他補充說明 我保證這份申請書上提供的資料都是由我本人負責誠實的陳述。若有不實取消入學資格。 簽名： 日期： 年 月 日 上傳時可免簽名，本表簽名之正本請於面談時繳交