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地震监测设施保护范围内新建扩建改建工程申请表.DOC
地震监测设施保护范围内新建扩建改建工程申请表 申请日期： 年 月 日
建设项目 名 称 地 址 经 度 与地震监测设施距离（m） 纬 度 建设规模 建筑单体 栋（座）；总建筑面积 平方米；
主体高度 米； 层数 层。 投资规模 使用类别 建设单位 名 称 地 址 邮政编码 联 系 人 联系电话 工程主要干扰源 类 型 愿意采取
的 措 施 书面承诺函名 称 申请单位意见： （公章）
经办人： 年 月 日 核准单位意见：
经办人（签名）： 主管领导（签名）： （公章） 年 月 日
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