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城乡困难群众医疗救助申请审批表.doc
城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名 性别 身份证号码 家庭住址 医保/
农合卡号 一卡通账号 农户编码 申请人类别 1、农村五保户 2、城镇“三无”人员 3、城乡低保户 4、重点优抚对象 5、低收入人员 6、其他困难人员 就诊医院 大病种类 住院/门诊总费
用 其中，合规
费用 合作医疗/医保报销金额 个人负担合规金额 乡镇、街道审核意见 盖章 年 月 民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规费用的 %执行）。 盖章 年 月
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