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云南建安特建设机械检测有限公司 检 测 委 托 书 NO. 设备名称 设备编号 规格型号 设备状态 顾 客 要 求 检测 项目 检测报告中所有适用项目 要求完成日期 报告发送方式 委托方自取 □ 邮寄 □ 其它 委托方简况 名称: 邮编： 电话： 传真： 经办人（签名）： 日期： 年 月 日 检测费用 ￥： 大写： 业务室 意见 （签字）： 日期： 年 月 日 注：委托单位凭委托书和付款收据领取检测报告。 附件： 物料提升机基本信息 设备名称 设备型号 出厂编号 出厂日期 委托单位 生产单位 产权单位 备案证号 使用单位 安装单位 项目名称 项目地点 上次检测机构构 上次检测报告编号 额定载重量/t 额定提升速度/ m/min 设计高度/m 样机描述 1．架体形式 □ 井架 □ 龙门架 2．吊笼数量 □ 单笼 □ 双笼 3．吊笼位置 □ 内置式 □ 外置式 4．提升高度 □ 低架式 □ 高架式 检测高度/m 附着数量 标准节数量 对重情况 停层数量 说明： 1、本表为委托方必填项目，若无某项则填“无”，委托书中“NO.”、“检测费用”及“业务室意见”由检测方填写； 2、上述表格填好后，可采用传真（传真号：座机电话号码）或电子邮件（邮箱：yunnanjianante@163.com）发至我公司； 3、委托方所提供数据应真实，虚报数据所造成的所有后果由委托方承担； 4、委托方应保证检测时设备的电源供给，备有满足载荷试验的荷载，保持整洁状态，并已完成自检工作； 5、委托方在检测时应配备操作人员、安全管理人员/设备管理人员，以协助检测。 6、委托方应准备及提供的资料（所提交复印件应加盖单位公章）： 1 使用说明书（查验原件，提交性能部分复印件）； 2 产品合格证（查验原件，提交复印件）； 3 必要时提供特种设备制造许可证复印件（查验，提交复印件）； 4 必要时提供产品监督检验证明（查验原件，提交复印件）； 5 备案证（查验原件，提交复印件）； 6 基础施工及验收情况证明（查验原件，提交复印件）； 7 委托安装合同（查验原件）； 8 安装单位资质证明（提交复印件,必要时查验原件）； 9 安装施工方案（查验原件，提交复印件）； 10 防坠安全器检测合格证（查验原件，提交复印件）； 11 安装、附着自检记录（查验原件，提交复印件）； 12 操作人员资格证（查验原件）； 13 上次检测报告（查验原件）。