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宁波市江东区 养老机构设立申请表 申报单位（个人） 申报时间 宁波市江东区民政局制 说 明 养老机构的申办人，要按本表内所列栏目认真填写，所填内容要求真实无误。 本表一律使用蓝墨水或黑墨水填写，要求字迹清晰、工整。 本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 本表一式三份，申办人、民政部门和街道民政办（养老服务中心）各执一份。 申办养老机构的基本情况 申办人 法人姓名 地址 邮编 电话 拟办养老 机构名称 拟办机构性质 事业法人□ 民办非营利性□ 营利性□ 建设性质 新建□ 改扩建□ 机构地址 邮政编码 电话 占地面积 建筑面积 总投资（万元） 资金来源 设置床位 工作人员数 开户银行 银行账号 服务对象 服务内容 申 办 报 告 注：内容包括申办原因和目的、机构规模、投资方式、服务对象、服务方式及其他有关事项。可另附纸。 申 办 人 提 交 的 文 书 宁波市江东区养老机构设立申请表 拟办机构名称核准书、可行性报告（设立申请书） 机构章程和管理制度 申请人、拟任法人或者主要负责人的资格证明文件 资金来源证明文件、验资证明和资产评估报告 服务场所的自有产权证明或者房屋租赁合同 建设单位的竣工验收合格证明（新建） 卫生防疫出具的验收报告或审查意见 环境保护部门的验收报告或者审查意见 公安消防部门出具的建设工程消防验收合格意见，或者消防备案凭证 工作人员的名单及相关身份、资质证明 养老服务机构审批表 申报单位（个人）承诺：1.本申报表内所填内容真实可靠；2.审查过程中愿意如实回答资料中的相关问题。 承诺人签名： 年 月 日 养老服务机构审批表 机构名称 机构地址 所在地政府（办事处）意见 盖 章 年 月 日 民政部门意见 分管领导意见 签章 年 月 日 局领导意见 签章 年 月 日 7 3