盆底功能障碍性疾病多学科协作诊治.pdfVIP

2010年中国杭州国际便秘专题学术论坛 盆底功能障碍性疾病的多学科协作诊治 苏丹任东林林宏城李丽 floor 盆底功能障碍性疾病(Pelvic disease，PFDD)是指由盆底支持结构缺损、 dysfunction 盆底神经．肌肉损伤或功能性障碍、盆底脏器移位、盆底生理功能障碍等原因造成的以盆底器官脱 垂、会阴松弛、排尿排便功能障碍等为核心症状的一系列疾患。既往对PFDD的研究大多以妇科、 肛肠科或泌尿外科等单一专科的内容各自进行研究，经过多年的发展虽然取得了一定成绩，但其 整体疗效并不十分令人满意。实际上，临床上所碰到的盆底功能障碍绝大多数不是以单一专科疾 病形式存在，而涉及到多个系统，PFDD是由于盆底整体支撑结构、组织形态或生理功能发生异 常致病。因此，只有在多学科综合的盆底整体康复理念指导下，PFDD的研究才能获得正确的方 向。 一、多学科协作诊治PFDD的必要性和历史必然性 学科分工越来越细，按系统分类诊治疾病的专业性越来越强，这曾是评价专科发展水平一个 重要标志。对于PFDD而言，也曾经历过妇科、泌尿外科、妇产科各自为阵的很长一段时期，然 而，经过多年的临床实践，单一学科理论指导到下的PFDD诊治曾一度陷入窘迫的局面：盆底各 组织器官之间位置毗临，关联密切，常同时合并发病；单纯的器官切除、固定、成形疗效不佳； 纠正局部解剖结构以后，功能却没有得到很好的康复……。一系列的问题让人们不得不去思考， 盆底各器官之间是否存在共同的支持稳定结构?各系统功能性疾病是否具有共同的发病因素和 病理机制?如果是这样，那么将盆底作为一个整体结构去治疗康复，是否可以取得更好的临床疗 效? 初期探索取得了良好的成绩让人们兴奋，但理论上仍存在较大的分歧。1907年，Fothergill以 主韧带短缩固定术及阴道前后壁修补术(即Mancheste手术)为依据提出，韧带对盆底结构的支持 持，发挥同样重要的作用。1916年，Sturmdorf提出，肛提肌对紧固阴道、减缩子宫阴道角度以及 盆底紧张性有加压作用。 andReconstructive 在20世纪初，在美国兴起了妇科泌尿学和盆底重建外科学(Urogynecology Pelvic 世，后来，Telinde编撰了妇科手术学巨著，几次再版均有泌尿学部分，书中称“很难设想，没有 理论，DeLancey提出“吊床假说”和阴道支持结构的3水平理论。这标志着将全盆底作为一个整体 功能系统的概念正式形成。“吊床假说”是指以肛提肌肌群及其筋膜组成了上提平台，或篷架样结构， 结构(主韧带．宫骶韧带复合体)；水平2(1evel2)为旁侧支持结构(肛提肌群及直肠阴道筋膜)； 水平3(1evel3)为远端支持结构(会阴体及括约肌)。 在盆底整体概念的指导下，盆底诊断检测方法和手术理念和术式发生了革命性的变化。诊断 上，要求对全盆底的各个器官都要进行综合评估，并且不单纯是结构的描绘，更重要的是对排尿、 ·—-——153—--—— 2010年中国杭州国际便秘专题学术论坛 排便、性功能等功能状态进行动态评估。手术理念上，以恢复整个盆底的功能悬吊状态及稳定性 为核心思想，强调功能恢复，不强求结构的绝对修复。目前已有不少根据整体理念制定的术式报 道，如分区手术(前盆腔、中盆腔、后盆腔)，对各个支持水平的修复，这些方法取得了一定的 成绩，但远期的疗效和价值还需要更长期的追踪进行评估。近年来，网片等新材料应用到外科修 复手术中，为盆底重建提供了新材料、新思路。 二、PFDD的多学科系统诊断方法 系统的、完整的、有针对性的诊断程序是获得详细疾病经过、分析正确病因病机的前提，也 是制定合理治疗方案保证。因此，做好系统诊断是获得PFDD治疗成功的第一步。目前用于PFDD 的诊断方法可大致分为病史回顾及体格检查、动力学检查、神经电生理检测、影像学检查四大类。 1．病史回顾及体格检查 病史回顾包括一般资料、既往史、接触史、分娩史、手术史、起病原因、疾病诱发缓解因素、 合并症、治疗经过等。体格检查包括全身检查及局部检