案例诊疗数据研究对医保基金管理的启示.pdfVIP

中国初级卫生保健 2014年 5月第 28卷第 5期(总第 341期) 案例诊疗数据研究对医保基金管理的启示：l： 曲 刚①②，李也凡②，崔盛楠③ 关键词 基本医疗保险制度 ；基金管理 ；案例 ；诊疗数据 doi：lO．39690．issn．1001-568X．2014．05．0007 【中图分类号】R197 文【献标识码]A 文【章编号】1001—568X(2014)05—0018—04 自1988年 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度 疗标准对我 国医疗保险基金 的使用和监管．乃至卫生事业改 的决定》颁布开始，我国基本医疗保险制度建立并在全国范 革与发展至关重要 。 围内迅速推广普及 ，逐步完善了统一的行政治理体系和社会 1 数据处理方法 化的经办治理体系，成为医疗保障体系的重要组成部分。截 本文以同一地 区(主要是考虑到文化、经济等宏观 因素 止 2010年 ，城镇职工基本医疗保险参保人数达 2．37亿人． 类似)不同医院治疗同一种疾病 的诊疗数据(分别以内外科疾 其中在职职工 1．78亿人，退休职工 0．59亿人 。对我国医疗 病脑梗塞和胆石症为例)，及某医院 3位不 同主诊医生收治 保障发挥 了不可替代 的作用 l1【。但从管理和可持续发展角度 同一病种 (大肠癌患者)的诊疗费用数据为例进行研究。研究 看 ，医疗保险基金使用与监管 尚缺乏统一标准 。诸如不同医 中，考虑到诊疗过程记录有太多主诊医生 的主观性，且数据 院、不 同主诊医生对 同一种疾病诊疗不统一，同一主诊医生 不全面 ，诊疗 费用是可 以反映诊疗过程 的客观指标 ．所 以在 不 同时间对同一种疾病 的诊疗不统一，数据差异普遍存在 ， 提取数据时，把诊疗费用作为差异性分析 的依据 。不 同医院 使得基金使用效率和公平性受到影响。因此 ，制定完善的诊 分别以1、2、3、4…代号代替，同一医院的3名不同主诊 医生分别 以医生 A、医生 B和 医生 C代替 。使用 SPSS 基金项 目：国家 自然科学基金项 目。 13．0软件进行数据录入和统计处理 。由于住院天数、例均费 ①东北大学工商管理学院 沈阳 110819 用均为偏态资料 ，对其进行对数转换使其符合正态分布后进 ②大连大学附属新华医院 辽宁 大连 116021 行数据分析。采用单因素方差分析、相关分析等方法进行统 ③东北大学信息科学与工程学院 沈阳 110819 计学处理 ，检验水准 et=0．05。在进行费用 比较时 ，为 了更 抽取病例 、处方进行检查 。检查间隔时间较长 ．基本都是一 较前一个时期推进医疗保险覆盖面要更加复杂 ．也更加艰 年两次进行抽查 ，抽查的主要 内容是大处方和抗生素的使 难 ，因为事实上牵涉到部 门利益 以及传统体制、机制 ”悯。改 用 ，出现问题写整改报告，没有经济处罚，效果并不理想 。 革的推进是一个长期的过程 ，但新农合制度事关百万参合农 未来应当出台全市统一的定点医疗机构监管办法 ，完善监管 民的切身利益 ，不能因为统筹方式的悬而未决而影响制度的 方式，推广 DRG、按人头付费的方式 ．而不是再继续走扩 完善和创新 。法制化也是未来医疗保障制度发展 的必然方 大经办人员队伍 、把新农合费用支 出管细管好的老路子。 向，通过立法 ，将各种错综