糖皮质激素在肾脏科应用.pdfVIP

2012年学术年会暨肾脏病诊治新进展学习班 糖皮质激素在肾脏科的应用 安徽医科大学第二附属医院肾脏内科 郝丽 糖皮质激素是治疗肾脏疾病最重要和最常用方法，如何最大限度的发挥其治疗作 用，尽可能降低其毒副作用是我们临床医生每天需要面对的问题。本文将以国内“糖 皮质激素应用的专家共识”为指导，从糖皮质激素的基础到临床，合理选择到规范应 用予以简单概述，旨在唤醒大家规范用药意识，更好服务于临床与患者。 一、糖皮质激素的结构及作用机制 1、肾上腺皮质激素：包括盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮：糖皮质激素：氢化 可的松、可的松及性激素类：雄性激素类 2、糖皮质激素的合成：由肾上腺皮质束状带分泌，具有21个碳原子的典型固醇结 构，其代表是皮质醇(氢化可的松)。糖皮质激素的问世是一个新的治疗时代的开 始，在药物研究和临床治疗历史上具有里程碑意义 3、作用机制：受体介导的非基因效应包括直接作用和间接作用，GR干扰其它转：录 因子的活性，调节靶基因的转录，发挥抗炎和免疫抑制作用。 其次：细胞膜受体 (mGR)介导的生化效应；受体介导的基因效应以及大剂量糖皮质激素与低亲和力受体 4、糖皮质激素的作用：糖皮质激素作用广泛而复杂，随剂量不同而有差异。 生理剂量一影响物质代谢过程，调节三大代谢(蛋白质、脂肪、碳水化合 物)； 药理剂量…抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克等作用，药理作用主要是参与机体应濒和 防御反应(抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克)。通过降低毛细血管通透性，促使水肼消 退，抑制趋化作用和炎症细胞浸润，抑制吞噬抗原，抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素 和白三烯的合成减少，抑制缓激肽、中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶等发挥抗炎症 作用。 免疫抑制作用包括：引起T细胞减少、抑制T细胞的抗原递呈、抑制T细胞的活 化；抑制B细胞的增殖、抑制抗体的产生、促进抗体降解等。 5、糖皮质激素对代谢的影响：糖代谢：外周组织对葡萄糖的摄取和利用l，糖 元异生f，血糖升高，糖耐量下降。蛋白质代谢：抑制合成，促进分解；皮肤变薄， 伤口不易愈合；肌肉质量减少，肌萎缩；骨基质减少，骨质疏松，儿童骨骼发育停 滞。脂肪代谢：脂肪分解f，血游离脂肪酸浓度f，脂肪再分布：四肢脂肪减少，面 部和躯干脂肪增多，“满月脸”、“水牛背”。水电解质：水、钠排泄减少， 钾、钙 排泄增多，以上作用与剂量、疗程、药物种类和用药方法等有关。 安徽省医学会肾脏病学分会 二、不同糖皮质激素之间的作用比较 考的松、氢化考的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松等抗炎作用、等 效剂量、 半衰期、作用时间、保钠作用的区别。 甲泼尼龙的作用特点：C6甲基化使亲脂性，快速到达作用靶位组织渗透，靶器 浓度高。C1=C2双键：增加抗炎活性，盐皮质激素活性减弱；C9未氟化：HPA轴抑制 弱，肌肉毒性少；C11羟基化：无需肝脏转化，减轻肝脏负担：与血浆蛋白结合少， 血浆游离浓度高；与受体的亲和力最高。 三、糖皮质激素的临床应用 GC在肾脏病领域中主要应用于：原发及继发性免疫性肾脏病、肾脏移植抗排异治 疗及急性过敏性间质性肾炎。 1、原发性肾病综合症： (1)单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型：微小病变肾病 胞毒药物的病理类型：特发性膜性肾病(I心) (2)敏感性判断 激素敏感型： ★单次发病一迅速缓解 ★复发： ◎不常复发：头6个月内1次，1年内3次 ◎经常复发：6个月内≥2次，1年内≥3次 激素依赖型：激素有效、减量中复发、停用激素2周内复发 激素抵抗型：激素治疗无效(儿童：8周；成人：12周；FSGS：16—24周?) (3)激素治疗的原则和方案 慢减：足量治疗后每2周左右减10％，20mg／d后更慢 长期：以最小有效剂量(5—10mg／d)维持半年左右 (4)激素应用的注意事项 缓解后撤药过快、缓解后减量过慢、无缓解则不减量；仅少年儿童的单纯性NS可 先试用激素治疗；成人Ns应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案；老年肾病综合征 应先除外继发因素。 2、急进性肾小球肾