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叶天士《幼科要略》关于小儿外感病“按时论治”理论浅探 陈炜 广西中医学院 摘要：叶天士《幼科要略》提出小儿外感热病“按时论治”的学术思想，指出春季多风温外感于肺，治疗初 用辛凉清肃，热盛佐用苦寒清降，逆传则急为开窍，养阴凉血化痰：夏季感受暑热当分辨暑、湿之轻重， 用药不宜发散，宜按气血三焦分治；秋季外感燥邪，应辨别寒热属性，温燥用甘润辛凉法，不宜苦寒助燥； 冬寒发散勿过，治以辛温轻剂；冬温急在治里，辛温发散当忌。通过对叶天士《幼科要略》不同季节小儿 外感病治法的分析，探讨叶氏治疗小儿外感热病 “按时论治”的理论。 关键词：外感病儿科幼科要略 第二部分学术论坛 风温热胜烦渴，叶天士主张辛凉之中加入石膏、竹叶之类辛寒清散；肺卫之邪己解热象仍著者为热在 于里，于辛凉辛寒中稍佐苦寒如黄芩之类，反对滥用苦寒攻下，批评俗医“有见痰喘，便用大黄礞石滚痰 丸，．大便数行，上热愈结…表里苦辛化燥，胃汁已伤”，同时指出小儿幼脾胃薄弱，“用大黄大苦沉降丸药， 致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣”。对于误治导致“热盛津伤，肺乏津液上供，头目清窍徒为热气 熏蒸，鼻干如煤。目暝，或上窜无泪，或热深肢厥，狂躁溺涩，胸高气促”，病位仍在上焦，为“肺气不宣 化之故”。当于辛凉辛寒肺药中加用一两种苦寒药引热下行则上痹可开，不宜大剂苦寒，以防药过病所， 直驱肠中，且寒凉直降，致闭热愈甚。 13逆传急为开窍，养阴凉血化痰 对于小儿风温的传变规律，叶天士认为是由气入血，逆传于心包络，致使“热痰痹阻空窍”，痰闭窍、 血分热、津液伤是病机的三个主要方面。与伤寒传变病位、病机不同，若根据伤寒治法“用寒凉消导，徒 攻肠胃，”则病位在上而攻击于下，“毫无一效”，应以芳香通窍法，用至宝丹通神明之窍，驱热痰之结。在 《临证指南医案-温热》陈氏患儿病案【l】中叶天士指出“稚年受温邪，最易阴亏津耗”，可用“犀角、鲜生地、 玄参、连翘心、丹皮、石菖蒲化服至宝丹”滋阴凉血、芳香开窍。 2．暑热 2．1暑热不宜发散，治法不同伤寒 内经以先夏至为病温，后夏至为病暑，古人认为夏暑发自阳明，以白虎汤为主方，方中知母、石膏清 肺胃之热而除烦渴；甘草、粳米益气生津、养胃和中。四昧合用，清热生津，治疗暑热气分证本是正治， 不为误，先生以为误在儿科俗医以此而认定小儿暑热“拘六经分症，仍是伤寒治法”。因暑邪挟湿，暑伤气 分，湿亦伤气，常可出现“状如外感风寒”，尤其小儿在“暑热夹杂，别病有诸”时医者辨别不清，若误以发 散消导套路，加入香薷夏月时药，容易伤津耗气变生它证。 2．2暑、湿当分轻重，气血三焦分治 《临证指南医案·暑》云“天之暑热一动，地之湿浊自腾，人在蒸淫热迫之中，若正气设或有隙，则邪 从口鼻吸入，气分先阻，上焦清肃不行，输化之机，失于常度，水谷之精微，亦蕴结而为湿也，人身一小 天地，内外相应。故暑病必挟湿”【l】，暑为阳邪，伤津耗气；湿为淫邪，粘滞重浊，二者阴阳相异，故应先 辨别何者为重，再究其病在气在营。“大凡六气伤人，因人而化，阴虚者火旺，邪归营分为多，阳虚者湿 胜，邪伤气分为多。li]”针对小儿暑热的发病特点，叶天士提出“暑病首用辛凉，继用甘寒”的原则，初起“若 肌表热无汗，辛凉轻剂无误”，以杏仁、连翘、薄荷、竹叶宣通上焦；或以辛温之香薷佐以苦降的杏仁、 川I连、黄芩。暑热深入气分，出现“伏热烦渴”，用甘寒之白虎汤、六一散；暑热湿盛用白虎竹叶。暑热入 营的治法从叶天士先生治顾氏患儿暑热病梨l】中可窥一二：患儿原有“阴虚遗热，小便淋沥”之症，又因冒 暑，“初起寒热头痛，汗出不解”，暑热由气入营，蒙闭清窍，以至“肌肉麻木，手足牵强，神昏如寐”，此 暑、湿之中以暑热为重，湿为轻，用“犀角、玄参、小生地、连翘心”清热凉营；石菖蒲、牛黄丸芳香开窍； “竹叶心、滑石”清热利湿，引湿热之邪从小便出。 至于暑热蔓延，变生他病，当辨别偏于三焦何处，“在上者以辛凉微苦，如竹叶连翘杏仁，薄荷之类， 在中者以苦辛宣通，如半夏泻心之类，在下者以温行寒性，质重开下，如桂苓甘露饮之类，此皆治三焦之 大意也【lJ’，并结合它病的本身疾病特点进行治疗。 3．秋燥 3．1秋燥肺气受病，辛凉辛温各宜 叶天士认为温乃热之渐，燥乃凉之渐，温自上受，燥自上伤，均是病位皆在于肺，病性的不同之处除 燥邪自身特点外应注意辨别秋燥的寒热属性。小儿稚嫩之体，且经夏热发泄之后，如感凉燥，外束肌表，