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青岛供电段安全通报 青岛供电安通[2013]3号 关于转发路局《关于济南机务段“12.25”职工死亡事故的通报》的通报 段属各车间、各职能科室、部门： 现将路局《关于济南机务段“12.25”职工死亡事故的通报》（安监电〔2013〕2号）转发给你们，请各车间、职能科室部门立即组织学习，结合自身实际，特提出以下要求，请认真遵照执行。 1.举一反三，吸取故障教训。各车间、职能科室部门要迅速将该起事故通报记名传达到每名干部职工，本着眼睛向内的原则，举一反三，深刻汲取事故教训。 2.狠抓作业标准化。一是车间、班组严格落实作业标准化鉴定制度，按计划对关键工种逐一过关，段每季度进行抽查，并将抽查成绩进行排序，排序末位的车间纳入一体化考核；二是组织全段干部职工学习《供电作业人身安全标准》，严格执行确保劳动安全的规章制度；三是严肃职工“两纪”，狠抓作业现场“三违”，严格按照安全风险管理的要求，对违反段“四条禁令”、擅离职守、违章蛮干等行为，发现一起，查处一起，严肃处理，绝不姑息。 3.加强特种作业人员管理和培训。一是安全科要加强特种作业人员管理，严格执行特种作业人员取证、复审制度，准确上报特种作业人员取证、复审计划，确保特种作业人员全部持证上岗；二是教育科要根据路局下达的年度特种作业人员培训计划，结合各车间实际，合理安排培训人员；三是车间、班组建立健全特种作业人员管理台帐，确保操作人员所从事的作业内容与特种作业人员准许操作项目相符。 4.大力开展安全警示教育活动，全面提高干部职工安全风险意识。1月份组织全段干部职工开展安全警示教育活动，以济南供电段2009年“11.6”高空坠落死亡事故、2010年“7.6”触电重伤事故、2011年“5.9”高空坠落死亡事故和济南机务段2012年“12.25” 触电死亡事故等发生在职工身边的人身伤亡事故为主要内容教育和警醒全体干部职工，使他们清醒的认识到必须严格按章作业，严格执行作业标准化，否则，危险无处不在。 5.开展劳动安全专项检查。以段《关于加强近期安全工作的通知》（青岛供电安发【2012】3号）中劳动安全风险防控措施落实情况为主要内容，重点对劳保用品、安全用具、防护用品的管理情况、营业线施工行车防护情况及标准化作业执行情况等进行集中检查，以谁发现谁负责的原则，对发现的问题实行闭环管理，确保专项检查取得实效。 附：《关于济南机务段“12.25”职工死亡事故的通报》（安监电〔2013〕2号） 二○一三年一月六日 济南铁路局安监室电报 安监电〔2013〕2号 关于济南机务段“12.25”职工死亡事故的通报 局属各单位、各合资公司、各工程建设指挥部： 2012年12月25日，济南机务段职工杜昆先在处理机车故障过程中触电死亡，构成铁路交通一般B类事故，B1项，定济南机务段全部责任。现将事故情况通报如下： 一、事故概况 2012年12月25日18时，济南机务段青岛整备车间电机电器组机车电工杜昆先(男,40岁)，在处理DF4D0273机车主回路接地故障过程中，为复核第一电机故障情况，使用耐压试验台对1D进行耐压试验时发生电击，迅即送往医院，经抢救无效，于2012年12月25日22时死亡。 二、事故原因 1.作业者杜昆先、杨进刚和监护人员孟宪水作业中联系不彻底，违反《机务作业人身安全标准》第2.12条“二人及以上作业时，须认真执行呼唤应答制度，统一指挥，统一行动，不得各行其是，违章蛮干”之规定，致使杜昆先违章带电作业，是造成事故发生的直接原因。 2.作业者杜昆先没有按规定穿戴劳动防护用品，违反《电机绝缘耐压试验台操作规程》第四条“为避免意外电击，操作者应戴适当的绝缘手套，并站在适当的绝缘垫上”和“电器测试过程中决不允许触及被测试件”之规定，致使出现意外时失去最后一道保护屏障，是造成杜昆先触电死亡的直接原因。 3.现场作业人员孟宪水、张忠耀、纪俊章、杨进刚没有履行人身安全互控措施，没有制止未戴绝缘手套的杜昆先作业，违反《机务作业人身安全标准》第2.4条“开工前须视生产实际，做好安全预想。班中加强自控、互控、他控”之规定，是造成事故发生的重要原因。 4.耐压试验台操作者杨进刚无耐压机设备操作证操作设备，违反《机务作业人身安全标准》第3.8.7条“进行耐压试验时，必须由持安全操作合格证的人员操作，其他人不准靠近。操作者应严格执行安全操作规程，认真观察电机动态，不得擅离岗位”之规定，是造成事故发生的间接原因。 三、应吸取的教训 此次事故从表面上看,是因作业人员违反劳动安全有关规定和设备操作规程所致,但从调查组对各级管理部门的调查情况看，反映出的更深层次的问题是各级管理者风险研判不到位、风险控制措施不落实、监督检查缺乏针对性、安全基础管理薄弱等问题，教训极为深刻。 1.基本的作业标准、操作规程不健全，致安全风险从源头上失控。长期以