老年病人围手术期应用白蛋白争论与合理应用.pdfVIP

老年病人围手术期应用自蛋白的争论与合理应用 许静涌，韦军民 卫生部北京医院，10073 自1940年开始应用白蛋白制剂以来，有关白蛋白应用的合理性争论一直没有停止过。目前，仍 有一些医学中心在进行大样本的临床研究，以探讨白蛋白的规范、合理使用。我国在白蛋白应用上 仍存在许多误区，甚至有较普遍的临床滥用现象。老年病人低白蛋白血症发生率较高，特别是在围 手术期，由于原发疾病、合并疾病、潜在的营养风险或既存的营养不良以及手术打击，都会对白蛋 白的代谢产生影响。因此了解白蛋白制剂的药理学特点，准确评估低白蛋白血症的原因和病理生理 学基础，有针对性的应用白蛋白制剂，在临床转归和卫生经济学上都应当是有益的。 一、蛋白及白蛋白制剂简介 含量最多的蛋白质，其余分布于血液中，其交换率约为每小时4％一一5％。白蛋白是在肝脏中合成 的，每日合成约159，等同于每日在机体内代谢的白蛋白量。其半衰期约为13一一19天，正常值为 35—5l叽。正常情况下，白蛋白的合成稳定，受体内局部及体内神经内分泌活动的调节，包括：肝 脏血管内外的渗透压、胰岛素、甲状腺素、皮质激素等。病理状态下，由于白蛋白在组织中没有储 存，分解代谢并不增强。 白蛋白的主要生理作用包括：(1)维持血浆80％的胶体渗透压，调节循环血量，同时也起到维 持正常血管通透性及血管内皮功能的作用； (2)作为激素、酶类，药物和毒素的载体，利于这些物 质的转运与代谢； (3)由于带负电，可以作为有效的自由基清除剂；(4)通过抑制血小板聚集和 增强AT—III的功能，在维持正常凝血及抗凝方面起到一定作用f1、21。 目前临床应用的白蛋白制剂多为5％和25％两种。其中前者的渗透压等同于血浆渗透压，其扩容 量与输入量基本相等。而后者的渗透压为血浆的五倍，静脉输注25％的白蛋白制剂后，15分钟内有 大约三倍于输注容量的液体进入血管，这些扩增的容量会降低血液浓度和血浆的粘稠度。两种制剂 的作用均受患者循环血量影响，当患者处于低血容量状态时，其扩容作用较正常血容量下应用要延 长数小时【3】。 二、老年人围手术期代谢特点及低白蛋白血症的原因 总体来说，尽管白蛋白半衰期长，但在应激、创伤和脓毒症情况下，血浆白蛋白水平总会下降。 ·——1641·—— 其原因可能是白蛋白在血管内外的重新分布、合成减少及代谢增强。由损伤和感染造成的白蛋白降 低幅度大概为1—1．5∥天，持续约3--7天。 对于围手术期的老年人，由于衰老本身所造成的器官功能低下或损害及需要手术的原发疾病影 响，白蛋白的代谢会有相应的特点。从合成角度看，首先表现为老年住院病人热量一蛋白质营养不 良发生率较高(40％一～60％)14-61，原因包括老年病人食欲减退．消化系统增龄性改变导致肠道吸 收能力下降，围手术期饮食控制，如禁食、胃肠减压，以及原发疾病的影响，如肿瘤、肠梗阻等， 都可以导致氨基酸摄入不足，白蛋白合成原料不足；其次肝脏合成能力下降，特别是合并有肝炎、 肝硬化时，而对于合并症多的老年人，同时服用多种药物、且服用时问长，药物性肝损害也就成为 影响肝脏功能的重要因素川。在围手术期，特别是术后，由于急性时相蛋白的合成及各种炎性因子 的作用也抑制了白蛋白的合成。从分解角度讲，热量摄入不足必然导致蛋白质分解供能增加，而肿 瘤等疾病本身对蛋白质也有较多的消耗，感染亦被认为是导致围手术期低白蛋白血症的独立因素【引， 尤其是在围手术期老年人中高发的肺部感染。 2006年国内发表的一项京沪两地7所医院5年来针对4549例住院病人的调查【91指出老年住院病 人入院时低白蛋白血症发生率为24．91％；住院期间的发生率为39．65％，占同期各年龄组低白蛋白血 症发病总数的57．93％。而胃肠外科和心胸外科处于低白蛋白血症高发生率的前三位内。 三、白蛋白的应用现状 目前白蛋白制剂的应用现状主要为适应证掌握不严格，超适应证应用现象广泛，从而导致用量 大、药物费用高；其次，即使在适应证范围内，白蛋白制剂及其它血浆替代品，如胶体液的选择也 存在许多争论和误区。 既往发表的临床调查很多是以((美国白蛋白应用指南》为参照标准。很多国家地区各级医院都 有关于白蛋白制剂应用现状的报道，可见问题是很普遍的。2000年西班牙报道的22所公立医院针 对白蛋白制剂应用的多中心回顾研究中，作为营养干预的使用率为23％，占各种使用原因之首，有 24％的使用符合指征，而这些