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无锡市非因工伤残或因病丧失劳动.doc
无锡市非因工伤残或因病丧失劳动
能力复核鉴定申请表
用人单位名 称 被鉴定人姓 名 性别 身份证
号码 申请复核鉴定的详细理由：
申请方（个人签字/单位盖章） 用人单位联系人和联系电话 用人单位详细地址和邮政编码 职工联系人和联系电话 职工详细地址和邮政编码 附件清单： 1、身份证复印件；
2、病历资料复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、收到市级鉴定结论的依据复印件（须提供原件核对）；
5、其他： 递交申请时间 递交人签字 接收人签字 鉴定意见：
医师签名： （鉴定委员会签章）
日 期： 年 月 日 备 注
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