江门市基本医疗保险经办业务规程.docVIP

江门市基本医疗保险经办业务规程 (试行本) 第一条 基本医疗保险经办业务管理规程，主要依据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号），以及相关配套文件编写。 实时结算篇 第一节 普通住院 第二条 参保人患病经定点医疗机构诊断需住院治疗，并已办理住院医保登记的，由定点医疗机构所属地社保经办机构医疗待遇核发环节到定点医疗机构核实参保人身份及有关住院情况，包括查看参保人身份证、社会保障卡(以下简称社保卡)和病历等资料。如发现以下情况，医疗待遇核发环节取消参保人的住院登记，基金不予支付其住院费用： （一） 参保人冒他人身份住院，用他人社保卡登记住院的； （二）定点医疗机构收治不符合入院条件的参保人住院或者参保人挂床住院的； （三）参保人住院医疗费用属于基金不予支付范围的（根据江府办〔2010〕107号文、江府〔2010〕16号文中“基金不予支付范围”和江人社发〔2010〕728号“基金不予支付费用的诊疗项目”）； （四）定点医疗机构由于参保人医疗费用高而分解其住院费用的，应要求定点医疗机构将参保人的住院医疗费用合并一次住院结算。 （五）医疗保险规定的其他情形。 第三条 在已实施系统实时结算的定点医疗机构住院，且具备享受医疗保险待遇资格的参保人，可直接在定点医疗机构办理报销手续。社保经办机构与所属地定点医疗机构的住院医疗费用实行定点医疗机构属地结算，即由定点医疗机构所属地的社保经办机构与其结算医疗费用（下同）。 第四条 社保经办机构应要求所属地定点医疗机构对参保人发生属于医疗保险基金支付的住院医疗费用，按照协议规定时限（每月15号前申办上月结算资料）进行结算申办，并提交以下资料： （一）基本医疗保险住院费用汇总表； （二）基本医疗保险住院费用审核明细表。 （三）定点医疗机构需补充的相关证明材料。 对申办资料符合要求的，即予受理。否则，不予受理，退回资料并说明原因。 第五条 定点医疗机构住院医疗费用结算业务实行初审、复核、审批三级审核，并在受理后30个工作日内办结。具体程序如下： （一）初审。经办人核对定点医疗机构申办资料与江门市社会保险信息管理系统显示数据是否相符，包括费用支付范围、结算类型、住院人次、住院总费用、基本医疗基金支付额、补充医疗赔付额、公务员补助报销额等内容，核对无误后打印《医疗保险定点医院住院费用审核明细表》（下称《住院审核明细表》）、《医疗保险定点医院住院费用应付核定汇总表》（下称《住院应付核定表》）和《定点医院住院费用偿付汇总表》（下称《住院偿付汇总表》），签名后送复核人复核。 （二）复核。复核由两人进行，核对定点机构所报书面资料与信息系统显示数据是否相符、结算类型是否正确、对初审后的医疗费用偿付金额进行复查审核，复核通过的需在《住院应付核定表》和《住院偿付汇总表》上签注复核意见，并上报审批环节。 （三）审批。审批由分管领导负责，查核结算费用是否经过初审及两重复核环节后，在《住院偿付汇总表》上签注审批意见。 （四）经审批核准结算的医疗费用，经办人通知定点医疗机构按参保人属地分别开出收费收据和《住院偿付汇总表》交计划财务环节办理基金划拨后续工作。未被核准支付的医疗费用，由经办人向定点医疗机构发送拒付通知。 （五）计划财务环节应在5个工作日内将所属地偿付的费用划转定点医疗机构，属其他市、区偿付的费用，计划财务环节应按属地将定点医疗机构开出的收费收据和《定点医院住院费用偿付汇总表》分别寄送对应市、区社保经办机构计划财务环节，各市、区社保经办机构计划财务环节应在收到资料后5个工作日内将结算费用划转定点医疗机构。 （六）办结后，经办人应将《住院审核明细表》、《住院应付核定表》）和《住院偿付汇总表》各一份及定点医疗机构申办资料一并归档。 第六条 异地定点医疗机构住院医疗费用实时结算审核业务由市社保经办机构医疗待遇核发环节按第四、五条定点医疗机构住院医疗费用结算业务审核程序办理， 第七条 社保年度基本医疗保险责任保证金审核，由医疗待遇核发环节根据年度定点医疗机构分级管理评定情况进行拨付。年度责任保证金结算业务实行初审、复核、审批三级审核。具体程序如下： （一）初审。根据人社部门对定点医疗机构年度分级管理评定结果，计算责任保证金的返还情况。打印《江门市**社保年度基本医疗保险责任保证金审核表》（下称《责任保证金审核表》），并在《责任保证金审核表》上签名，上报复核环节。 （二）复核。复核环节由两人进行，负责校对各定点医疗机构预留责任保证金情况和年度分级管理评定成绩，对《责任保证金审核表》进行复核，复核通过的需在《责任保证金审核表》上签注复核意见，并上报审批环节。 （三）审批。审批环节由分管领导负责，查