肝衰竭和人工肝支持系统的几个问题.pdfVIP

首届中国急救、急诊医师行业学术年会暨国家级急危重症继续教育项目研讨会《专家报告集》 肝衰竭与人工肝支持系统的几个问题(桂培根) 南华大学附二院ICU 近年来，有关肝衰竭的研究一直是国内外热门领域之一。主要原因一是病人众多， 表现为从病毒性肝炎发展而来的肝衰竭发病率居高不下，同时酒精性及药物性病因不 uC k 降反升：二是自1946年L e首次提出暴发性肝炎的概念以来，许多学者对肝衰 竭进行了广泛深入的研究。尽管在70年间的研究中，肝衰竭的治疗经历了20世纪70 年代以前的注重支持疗法、70年代后期的血浆置换疗法、80年代的人工肝装置治疗 和90年代以后的生物人工肝治疗的阶段，以及目前进行的肝移植治疗肝衰竭，但其病 死率仍然在50％以上。其主要原因还是由于人们对肝衰竭发生机制认识有限，现将肝衰 竭有关发病机制、分型诊断、肝性脑病和脑水肿、针对病因和发病机制的治疗及人工 肝支持系统治疗、营养支持疗法、预后判断的研究状况进行简单介绍。 一、发病机制 uCk 1946年L e报告了美军中因肝炎暴发流行所致的178例死亡病例，首次发 现53％的病例在发病后10天内死亡，74％的病例在发病后20天内死亡，尸检病理呈大 her l oc 块或亚大块肝坏死。因此，提出暴发性肝炎的概念：1963年，S k详细地 描述了急性暴发性肝衰竭出现肝性脑病、凝血酶原活动度下降的临床特点；1968年， Tre l mei d Y将暴发性肝炎定义为6～8周以内出现肝衰症状；1969年，A a提 OOl BsA 出免疫复合物在肝衰竭发生中起重要作用；1976年，W f提出H b产生 r t hu Or 过剩出现免疫复合物增多造成的A s学说；1979年，Mi应用内毒素二 次注射制作了家兔急性肝坏死模型，提出斯瓦兹曼反应在肝坏死发生中起重要作用； BV活化的细胞毒性T细胞、NK细胞等参与肝衰竭的发生： 学者们在80年代发现H ut N 1988年，MO等发现肝衰竭患者血中T F—a和IL一1明显增高，并与其预后有 asaWar a 明显的关系；1993年，Og 8等发现用小鼠抗F s单克隆抗体处理 h死亡，病理检查发现大量肝细胞凋亡。 后，90％以上小鼠在12 (一)Diem等提出有关的发病机制如下 急性肝衰竭系肝细胞死亡或严重功能不全所致。肝细胞死亡可分坏死及程序性死 亡(即凋亡)两类，肝细胞坏死时表现为三磷酸腺苷(ATP)凋零，致使细胞雀失胞 膜的完整性；而肝细胞凋亡的机制尚不清楚。迄今有关各种病因所致肝衰竭的发病机 制远未阐明，但可将其主要进展总结如下： 1．病毒性肝炎(主要为乙型、丁型及丙型)所致肝衰竭主要机制有：(1)以细 T 胞毒性T淋巴细胞(CTL)为主的免疫损伤，乙肝病毒抗原特异性CL可致乙肝病 aS 毒转基因小鼠肝细胞发生迅速凋亡。其机制是通过FaS与F L及穿孔素与端粒 酶B途径引起肝细胞凋亡，这可能是乙肝病毒引起肝衰竭发生的早期组织病理损伤机 首届中国急救、急诊医师行业学术年会暨国家级急危重症继续教育项目研讨会《专家报告集》 T 制。随后，活化的C L释放细胞趋化因子使巨噬细胞聚集于损伤组织区域，