先天性心脏病合并感染性心内膜炎的预防及诊治.ppt

先天性心脏病合并感染性心内膜炎的预防及诊治 长海医院心内科 徐荣良 IE是一种严重的疾病 IE发病率低（3~10/10万），近有所上升。 IE病死率高。60年代以前，单纯药物治疗，治愈率不足70%。 最近20年，尽管新型抗生素、手术的应用和诊断技术进步，IE 6个月病死率仍高达20%～35%。 IE易感人群的变化 先天性心脏病比例上升 风心病的比例下降 静脉吸毒患者IE增加 退行性心脏病IE逐渐增加 医源性感染增加（换瓣、血透、介入等） 868例感染性心内膜炎感染部位与病原菌分析（武汉亚心医院） 先天性心脏病272例（31.4%） 风心病及其它320例（36.9%） 无基础心脏病276例（31.8%） 华中科技大学学报：医学版-2010年3期 感染性心内膜炎205例诊断析评（四川华西医院） 风心病 33.6% 先心病 29.8% 无基础心脏病 20.5% 中华心血管病杂志-2010年1期 先心病已经成为IE主要的病理基础 应重视先心病IE防治 我国先心病人多，IE发病机会数多 我国介入多，手术本身增加感染机会 病人安全责任重大 医患关系紧张，医生风险大 术前预防漏诊IE 1.不要仓促手术，要想到可能的IE 2.仔细询问病史 (反复发热史，不明原因消瘦、贫血、栓塞、皮疹等） 3.仔细查体 （贫血貌，皮肤黏膜出血点，脾肿大，杵状指，Osler小结，Janeway斑，先心病以外的杂音或新出现的杂音） 4.心脏超声及胸片检查 （赘生物，细菌性肺栓塞及肺炎） 术前预防 1.术前有明显感染存在的病人推迟手术 2.术前一小时预防性使用抗生素 （针对高危病人） 术中预防 严守消毒原则 （导管室定期消毒监测，导管导丝及植入物消毒有效期） 严格无菌操作 尽量缩短手术时间 尽量避免植入物反复进出 尽量避免植入物在外暴露时间过长 术后预防 植入物可能增加IE机会 6个月内皮愈合后IE机会明显减少 注意良好的个人卫生，特别是口腔卫生 定期随访检查（封堵器移位、磨损或其他并发症，残余漏） 如三度AVB安装起搏器后切口或囊袋感染应及时处理 抗生素预防 尚有争议，缺少循证医学依据 2008 ACC/AHA成人先心病指南 目前尚无充分证据表明：预防感染性心内膜炎的治疗可以使患者获益，但对于高危患者采取相关预防性治疗是合理的。 2008 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南 对高危患者齿科操作或者气管切开，呼吸道 黏膜活检时使用抗生素预防是合理的（IIa B） 使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者 以前有过IE的患者 先心病患者（紫绀性先心病、室缺、PDA） 1.使用假体材料或装置完全修复的先心病 （手术或者介入）6个月以内 2.修复后有残余缺损者 心脏移植后瓣膜异常伴有反流者 2008 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南 上述情况患者在进行非齿科操作（胃肠道，生殖泌尿道）时不推荐应用抗生素预防（III B） 房缺、肺动脉狭窄、卵圆孔未闭、青少年先天性心脏瓣膜病等不推荐使用抗生素预防 2009 ESC 感染性心内膜炎指南 建议对IE高危患者预防性抗生素治疗 1.使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者 2.以前有过IE的患者 3.部分先心病患者 如何执行指南 目前的指南来自于回顾性研究、单中心随机或非随机研究 遵循指南，但医生可根据病人的实际情况决定是否应用抗生素预防 抗生素预防用药 口服(齿科操作前60min) 1.阿莫西林50mg/Kg(最大2g) 2.克林霉素20mg/Kg(最大600mg) 3.头孢氨苄 50mg/Kg(最大2g) 4.阿奇霉素15mg/Kg(最大500mg) 抗生素预防用药 静脉注射或者肌注 1.氨苄青霉素 50mg/Kg,最大2g 2.先锋5号或者头孢曲松50mg/Kg,最大1g 3.克林霉素20mg/Kg,最大600mg IE的诊断（DUKE标准） 病理组织学诊断 临床诊断 1.两条主要标准 2.一条主要标准+三条次要标准 3.五条次要标准 IE的诊断 主要标准 1.血培养阳性： 两次培养获得同一常见IE致病菌阳性 两次以上培养获得非常见IE致病菌阳性 2.心内膜受累证据： 心脏超声发现心内结构上发现赘生物、脓肿、人工 瓣膜损坏