先心病并发症--脑卒中的预防.ppt

先心病与脑卒中 先心病自然病程中的脑卒中 先心病外科手术与脑卒中 先心病介入手术与脑卒中 PFO与脑卒中 PFO与病因不明的卒中、偏头痛有关，当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流，静脉系统微小血栓或未经肺循环过滤的物质经PFO进入体循环引起卒中及偏头痛 10%~40%的PFO可出现缺血性卒中，即使对该组患者实行抗凝治疗，仍有3%~10%发生脑栓塞 PFO与脑卒中 荟萃分析显示：不明原因的脑卒中与PFO有明显关联 55岁年轻人易卒中 合并有房间隔瘤者易卒中 紫绀型先心病 患者往往缺氧，红细胞增多，红细胞变型能力下降，血液粘滞度增加，加上血液瘀滞，易形成血栓 晚期病情加重，长期卧床，增加血液瘀滞，下肢常静脉输液，有助于血栓形成 出现心律失常，特别是房颤 心内膜炎 先心病易形成心内膜炎 长期不明原因发热、贫血、呼吸困难、脾大、杵状指等症状 室间隔缺损、主动脉瓣病变、法乐四联征等更易发生 多有一定诱因 超声可发现赘生物、需做血培养 多需外科手术 外科手术后脑卒中发生率 疾 病 发生率（%） ASD修补 4 f4 2.4 单纯瓣膜病 2~5 冠脉旁路 0.8~5.2 胸主动脉病变 23~30 外科手术与脑卒中 心脏外科手术后脑卒中发生率居高不下 动脉粥样硬化栓子举足轻重 不当钳夹、插管及吻合引起斑块脱落，以主动脉被阻断及阻断后被松开时进入脑动脉最多 体外循环与脑卒中 体外循环后栓塞 与鼓泡式氧合比，膜式氧合器能显著减少术后气体栓塞 应用主动脉内滤过器可明显减少血液循环栓子 先心病与脑卒中 先心病自然病程中的脑卒中 先心病外科手术与脑卒中 先心病介入手术与脑卒中 先心病介入治疗后血栓形成 Krumsdorf ：1000例ASD/PFO患者，术后出现20例封堵器血栓形成,其中3例因血栓逐渐增大，存在并发血栓脱落、栓塞的风险 Kawalsky：1例29岁，女性，继发孔型房间隔缺损，行Amplatzer封堵器封堵术2年后，出现多发的大脑、小脑和脑干的栓塞 先心病介入治疗后脑卒中的高危人群 脑梗死、心肌梗死等病史者 房颤者 心内膜炎者，特别是有赘生物者 颈动脉斑块者 肺动脉栓塞者 下肢静脉栓塞者 术中预防事项 动作轻柔，避免粗暴 输送导管、鞘管于血管内时必有导丝引导 严禁重复使用导管 严格冲洗导管，置入导管时应回抽血液，观察血液中有无血凝块 严禁将纱布浸入注入体内的液体中 保持管道的密闭性 准确选择合适封堵器 避免用封堵器代替导丝引导和反复回收封堵器 选择血栓发生较少的封堵器：Amplatzer封堵器 预 防 把好病例筛选关，特殊病例应严格常握手术时机 房颤：严格抗凝治疗，并经食管超声检查证实无心房内血栓后方可手术 心内膜炎：治愈后3月，食管超声检查 脑梗：病情稳定后至少应3~6个月 其他高凝状态：应先行抗凝治疗，纠正高凝状态 高龄、肿瘤：评价手术的得失，指征从严掌握 预 防 阿司匹林的用法 ASD封堵术前即开始,先以阿司匹林日剂量3～5mg/kg联合氯吡格雷日剂量75mg口服6～8周甚至更长时间,再单独口服阿司匹林3～5mg/kg, 至术后6个月 ASD封堵术前即单独口服阿司匹林日剂量3～5mg/kg, 至术后3～6个月 预 防 对有房颤患者，应借鉴房颤消融的成功经验，服用华法令，前3周后4周，控制INR 在2～3之间，并经食管超声检查左房内无血栓形成后方可手术 血粘度指标不可靠 术中预防事项 高压注射器造影时应注意 造影剂量：总量≤5ml/kg，每次以不超过 40ml为宜，更重要的是强调每次使用量 速度：最快以20~25ml/s注射 使用猪尾导管 升主动脉造影时压迫双侧颈动脉，避免大量造影剂涌入脑部 术中预防事项 严格抗凝：术中肝素使用 置入动脉鞘后静脉注射肝素100U/kg，此后每隔1h追加负荷剂量的1/4~1/3 近来有些单位能在1h内完成左心导管术，倾向于不用肝素或首剂减至3000U，鉴于常规剂量肝素出血并发症很少，而不用肝素风险增加，一旦发生后果严重，建议常规使用