社区获得性肺炎抗生素应用.pdfVIP

仁芦爸￡硎 ●-攀_-论鼍 The4th Forum0n AndCriticalCareMedicine Capital Emergency 社区获得性肺炎的抗生素应用 北京安贞医院EICU 米玉红 肺炎的分类概念：社区获得性肺炎(CAP)，医疗保健相关肺炎(HcAP)，医院获得性肺 炎(HAP)，呼吸机相关肺炎(VAP)，呼吸机相关性支气管炎(VAT) 社区获得性肺炎 流行病学情况：在美国社区获得性肺炎是第6大死因，每年可导致5—6万人死亡，年均消 耗的住院费用在50万左右，导致每年4万5千人死亡；致死率在2—40％，其中门诊病人占1％， 住院病人占10一14％，ICU病人占30—40％。 CAP诊治的前提：判断CAP诊断能成立吗? 判断CAP的病原学特点——恰当选择CAP抗生素治疗 首先判断是感染性或者非感染性? 感染性又要考虑是单纯性感染?还是结构性肺病合并感染? 肺炎严重指数(PSI) 1．PSI和入院治疗推荐源自肺炎患者结果研究小组(PORT)关于短期死亡率的文献 2．疾病严重度分级基于以下评分点： 1) 人口统计学变量(年龄，性别，疗养院居住)； 2) 合并症情况(5项参数)； 3) 物理检查结果(5项参数)； 4) 实验室和／或X光片结果(7项参数) 严重程度划分规则：风险分类 cllRB-．65评分 评分方式： 0—1分：死亡率2％、可能适合院外治疗的患者； 2分：死亡率9％、中度危险、建议住院治疗的患者； 2分：高死亡率(19％)、以重症社区获得性肺炎住院治疗的患者。 CURB一65评分的局限性：PsI过于繁琐，急诊或门诊可操作性低：cuRB一65评分，考虑肺内情 况偏少。 美国感染性疾病学会／美国胸科学会(IDSA／ATS)指南中指出的成人CAP患者存在感 染DRSP的危险因素 易感染B一内酰胺耐药肺炎链球茵的危险因素： (1)年龄65岁 (2)前3个月内接受B一内酰胺治疗 (3)酒精中毒 (4)合并症 -189． 社区急救论坛 (5)免疫抑制或疗法 (6)接触托儿所儿童 IDSA／ATS指南： 1)CAP门诊治疗推荐 2)C^P患者的入院标准： 首先，CAP的优化治疗需要对患者是否要住院治疗或收入Icu进行评估，目前具有以下不 同的评分系统能够对患者是否需要住院进行评估： 一美国：肺炎严重指数(PSI)1 一英国胸科协会(BTS)：意识混乱，血尿素氮，呼吸速率，血压，以及年龄≥65岁 (CURB一65)2 其次，其他重要考虑因素包括： 一之前使家庭护理安全性降低的因素1 一医师的临床判断1 cAP诊疗中应注意的问题：应确定标本的可靠性，方法为通过痰涂片中上皮细胞、白细 胞的情况判断来源是否可靠；痰涂片可以做出更早的提示并有利于区别污染、定植、感染 CAP的致病菌 1) 有100多种微生物(包括细菌、病毒、真菌和寄生虫)可以引起CAP 2) 其中4—5种微生物是多数的肺炎的病原菌 3) 细菌是最常见的CAP感染源，并被分为两大类： 一典型病原体，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、GAS、卡他莫拉 菌、、厌氧菌和革兰氏阴性菌。 一不典型病原体，军团菌、支原体和衣原体。 4) 只有20％的病例中有明确的微生物学诊断。 5)以下几点可能为CAP的病原学诊断提供依据： 一了解当地的流行病学情况 一警惕正在流行的病原学情况 一永远不要忘记TB和PAP —MRSA是公认可引起重症坏死性CAP的一种病菌，且发病率日益增长 6)细菌感染是CAP的最常见病。 一肺炎链球菌：大部分肺炎的最常见病因 一流感嗜血杆菌：在老年、coPD和CF患者中很重 一肺炎支原体：非典型肺炎最常见的病原体 一肺炎衣原体：占各种原因引起的肺炎的5一10％，多发于老年患者 一军团菌： 占各种原因引起的肺炎的2—8