以电子病历为核心应用信息化手段推进临床路径管理.pdfVIP

己D1己詈嚣黼藩奋菇蔫奁袁 以电子病历为核心应用信息化手段推进临床路径管理 苏峰王蕾黄永刚 5000 河北北方学院附属第一医院 邮编：07 摘要：本文介绍了我院结构化电予病历系统的使用情况，对在电子病历中嵌入临床路径管理进行了试点研究，文章中对临床 路径的概念及指导原则进行了分析，对实施过程中系统集成方法，对组织管理模式、路径表单个性设计及变异因素及 路径的进入、退出进行了阐述和总结。总结出应用信息化手段强化临床路径管理，提高了工作效率，后台通过定义好 的匹配规则来自动完成临床路径表单的对照，从执行到管理更加高效、科学，使临床路径工作步入正轨。说明临床路 径管理在一定程度上降低了医疗费用，具有较好的社会效益和经济效益。 关键词：电子病历 信息化 临床路径临床路径管理 随着医药卫生体制改革的不断深入，加强医院信 3．通过权限映射的方式来实现电子病历使用者 息化建设已成为现代化医院建设和发展的必然趋势， 的授权，权限分配有：最高特殊权限、临时阅读权限、 而建立和完二善以电子病历为核心的I临床信息系统，对 文档查封权限、三级责任签名、质量控制权限、医疗 促进医院服务均等化，规范医疗行为，保障医疗质量 小组权限、文档归档权限、只读权限、文档修改时间 和医疗安全更是具有积极的促进作用。近几年，我院 控制等。 将信息化工作提升到医院改革和发展的战略高度，纳 4．病历质控系统，医生可以随时对自己的病历进 入医院建设发展总体规划，做了大量实际工作，通过 行病历完整性、病历雷同项、病历缺失项的筛查，做 信息化推动医疗服务更加科学化、规范化、专业化、 到了病历质量的平台化、智能化监控，有效地提醒和 精细化。 督催医护人员，按时限、按要求、保质保量地完成病 一．我院电子病历现状 历书写。在质控系统中设立了20多个质控点，如： 我院从2008年启动电子病历工程，经过几年的超时质控、不规范用语监控、内容雷同率辨别、前后 努力，目前已经在全院26个病区36个临床科室共安一致性检查、病历段落缺漏、时效与顺序检查、病历 装电子病历终端260多个，覆盖了全院所有医生工作 内容缺漏、医疗权限控制、签名合理性检查、诊断合 站和护士工作站，彻底实现了从传统手写病历到信息 理性判断、危急值、治疗方案合理性判断川訇床路径 化管理的转变。 等。病案室和质控办可实时监测病历，查询统计科室、 1．电子病历的结构，采用结构化的描述语言xML个人病历质量指标。 来实现病历内容的书写、存储和利用。SQL2005数据 5．病历书写界面采用结构化录入与科室自定义 库系统用来支持日常的业务处理和病人信息的采集。 模板两科t方式进行，在提高工作效率的同时，也为临 床科研奠定了基础和保障。 专门的中间件技术来实现HIS、LIS、PACS、合理用 药等外部系统的连接，确保临床信息的完整性。独有 6．具有完善的护理I单、护理II单、病人危重 的后结构化技术可对病历进行细致的、专业的结构化 单和病人体温单。血糖监测表、健康教育评估表、产 处理，使得病历内容的内在含义为计算机“理解”实 房特殊护理表单等护理文书正逐步趋于完善。 现监控和利用。 7．将其他各类医疗文件嵌入到电子病历中，如知 2．通过与HI：S系统的集成，病人基本信息自动情同意书、化疗同意书、手术评估表、冰冻同意节、 从HIS医嘱系统中获取，实现了病案首页、住院病历 24小时出入院记录等。医生根据需要调