国际胰腺疾病学会 急性胰腺炎外科处理指南.ppt

国际胰腺疾病学会 急性胰腺炎外科处理指南 射阳县人民医院 郭万越 国际胰腺疾病学会 急性胰腺炎外科处理指南 2002 年2 月国际胰腺病学会( IAP)针对急性胰腺炎的治疗方法,集中了多国专家,对已发表的有关文献采用循证医学的方法,作了多次的讨论、总结,最后制定发表了《急性胰腺炎外科处理指南》(以下简称指南) 这是继1992 年Atlanta 会议发表《以临床为基础的关于急性胰腺炎的分类法》之后的一个重要的具有指导性意义的文献。 手术治疗必要性的争论已达100年之久近15年，外科处理的进展 ,对自然病程的认识进步，影像学的进展 ,ICU条件的改善 ,胰腺感染的认识 ，手术和其它介入技术的改进，指南以最新发表的文献为基础，记述了外科处理最高标准 。该“指南”有两大特点,其一是实用性强,其二是以循证为基础。 指南形成的过程 循证证据可信度分级 Ⅰa = 证据来自随机对照试验的荟萃分析 Ⅰb = 证据至少来自一项随机对照试验 Ⅱa = 证据来自至少一项无随机的良好设计的对照研究 Ⅱb = 证据来自至少一项设计良好的准实验研究 Ⅲ = 证据来自设计完善的非实验性的描述性研究，如对比研究、相关研究和案例研究 Ⅳ = 证据来自专家委员会的报告或观点，或权威的临床经验  建议的分级  由循证的证据力度水平分级所决定 建议的分级系统 A级＝证据力度强，来自随机对照临床试验的荟萃分析或至少来自一项随机对照临床试验（循证的证据分类Ⅰa和Ⅰb） B级＝ 证据力度中等，来自非随机的临床研究（循证的证据分类Ⅱa、 Ⅱb和Ⅲ） C级＝ 证据力度弱，来自专家委员会的报告或观点、权威的临床经验。缺乏好的临床研究（证据分类水平为Ⅳ） 本指南分以下六个专题展开,共有11 项建议,一项为循证A 级,10 项为B 级。 专题一 急性胰腺炎的临床病程 轻型急性胰腺炎 建议一：轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征（B级） 依据:急性胰腺炎的多数发作 (80 %)属轻型,自限性,在3 ～5 d 内自行缓解。病死率低于1 % ,这些病人通常不需要ICU 治疗和外科治疗。 文献依据：Balthazar EJ等四篇 重症急性胰腺炎建议二： 预防性广谱抗生素应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不改善存活率（A级） 依据:病程早期的特点是全身炎症反应（SIRS）及器官功能不全;第2期的特点是胰腺坏死感染，发生率为40％~70％，感染合并器官功能衰竭是死亡主要原因（20％~50％）预防性应用抗生素可减少感染率，但不一定降低死亡率 文献依据：Beger HG等14篇  建议三： CT证实有胰腺坏死的病人，伴有脓毒综合征（Sepsis syndrome）时，应当进行FNAB检查，以确定胰腺坏死感染与否（B级） 依据:一旦胰腺坏死形成,鉴别坏死感染与否是处理该病的关键。胰腺或胰周坏死的细针穿刺细菌学检查( FNAB) 已经被确认为一种准确、安全和有效的技术,能用来鉴别胰腺坏死感染与否。细菌学检查包括革兰氏染色、抽吸物培养,其诊断敏感度和特异度分别为88 %和90 %。强调对出现感染临床症状的病人才建议作FNAB ,因其可继发感染。 文献依据：Gloor B等3篇 专题二 胰腺坏死感染的处理 建议四： 有全身感染症状和体征的胰腺坏死感染病人有手术干预指征,包括外科手术和影像学引导下的引流(循证B 级)。 依据:已证实的胰腺坏死感染所致脓毒并发症为手术治疗的指征。胰腺坏死感染的病死率高达30 % ,死亡原因80 %为脓毒并发症。胰腺坏死感染涉及多脏器功能衰竭,非手术治疗病死率为100 %;相反,在一些专业的治疗中心,手术治疗的病死率低达10 %～30 %。 文献依据：Buchler MW等8篇 专题三 无菌性胰腺坏死的处理建议五： 无菌性胰腺坏死( FNAB 检查阴性)的病人应当非手术治疗,只有特定的情况才选择手术治疗(循证B 级)。 依据:多数无菌性胰腺坏死经非手术治疗有效。需要考虑手术治疗的情况是:有一些无菌坏死伴发脏器功能障碍的病人,虽经最大限度的ICU 治疗仍不能改善。暴发性急性胰腺炎以发病后数日内迅速出现进行性MOF 为特征,尽管予ICU 治疗,其病死率仍高,手术和非手术治疗的效果均差。因此,该“指南”指出在特定的病人中,如持续性脏器功能并发症,尽管ICU 治疗时病情进行性恶化,无菌坏死可能是手术指征之一。 文献依据：Buchler MN等8篇  专题四 手术时机 建议六： 建议六:不主张发病14 d 内的早期手术,除非有特殊指征(循证B 级)。 依据:延期手术的理由是要等待胰腺和胰周坏死充分分界。普遍认为发病后3 ～4 w 已具备坏死组织清除的理想条件,达到缩小手术范围的效果。该术