妇儿教学查房-盼盼.docVIP

临床护理实习生教学查房记录表 时间 2012-02-02 地点 妇儿科八楼 主持人 陈冰 目的 通过对小儿肺炎的定义、分类，支气管肺炎的病因及发病机制、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论余实践现结合，更好的护理该疾病的患者，达到预期目标，让病人早日康复。 教学病例 病人姓名 林小弟 性别 男 年龄 0岁1月15天 住院号 292694 疾病诊断 支气管肺炎 参加人员（教师、学生） 主查学生 朱盼盼 指导老师 陈冰 参加人员 朱盼盼 田万平 陈冰:大家好！今天我们教学查房的病历是患者林小弟，男性，0岁1月15天，因“反复咳嗽、发热、气喘2天”于2012-1-28-11：30入院 一、以下请朱盼盼新介绍疾病内容。 朱盼盼：疾病介绍： （一）定义 肺炎 是指各种不同病原体及其他因素（如吸入羊水、动、植物油及过敏反应等）所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为各型肺炎的共同表现。 （二）分类 肺炎的分类尚无统一分法，目前常用者包括： 病理分类 可分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。小儿以支气管肺炎最常见。 2、病因分类 感染因素引起的肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎等。非感染引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎等 3、病程分类 急性肺炎（病程在1个月以内）、迁延性肺炎（病程为1-3个月）、慢性肺炎（病程在3个月以上）。 4、病情分类 轻型肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（除呼吸系统严重受累外，其他系统也受累，全身中毒症状明显）。 下面讨论支气管肺炎 病因 1、内在因素 婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善,机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖特点，故婴幼儿易患肺炎。 2、环境因素 肺炎的发生与环境有密切关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等。 3、病原体 常见的病原体为病毒和细菌。 （二）临床表现 1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。主要症状为发热、咳嗽、气促。 （1）症状 1、发热：热型不一，多为不规则热，早产儿、重度营养不良儿可不发热。 2、咳嗽：较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅表现为口吐白沫； 3、气促:多在发热、咳嗽之后出现，呼吸加速，40-80次/分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发紫。 （2）体征 典型病例肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，吸气末更为明显。 2.重症肺炎 除呼吸系统症状和全身中毒症状加重外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。 （1）循环系统 常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移，T波平坦或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快（60次/分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心率加快（婴儿180次/分，幼儿160次/分），心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大等心力衰竭表现。 （2）神经系统 常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡；脑水肿时，出现意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止、脑膜刺激征等。 （3）消化系统 表现为胃纳差、吐泻、腹胀等，发生中毒性肠麻痹时出现明显腹胀、使膈肌抬高、呼吸困难加重，肠鸣音消失；有消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。 二、下面请朱盼盼汇报病历 朱盼盼：病历汇报： 护理评估 患儿林小弟，男，1月16天，因“反复发热、咳嗽、气喘2天”于2012-1-28入院。 患儿于2天前因不慎着凉后出现咳嗽，伴发热，无咳痰、气促、气促、紫绀、腹胀、呕吐、腹泻，就诊于当地小诊所，予口服感冒药（具体不详）后，效果欠佳，仍反复咳嗽、气喘。遂求诊我院，门诊摄胸片提示支气管肺炎；为进一步诊，门诊拟“支气管肺炎”收住入院。发病以来精神疲惫，睡眠一般，食欲欠佳，大小便正常。 入科查体：体温36.8℃，神志清楚，口唇紫绀，咽无充血，无溃疡，无滤泡增生，扁桃体无肿大，充血，未见脓点，声音无嘶哑；呼吸急促，呼吸音粗，闻及痰鸣音及喘鸣音。 辅助检查：胸片提示支气管肺炎。 （二）根据把病人入院情况列出以下护理诊断 1、气体交换困难 与肺部炎症有关。 2、清除呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱，无力排痰有关。 3、营养失调：低于机体的需要量 与摄入不足、消耗增加有关。 4、潜在并发症 心力衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹等。 （三）护理目标 1、患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。 2、患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅。 3、患儿住院期间能得到充足的营养。 4、住院期间无其他并发症。 （四）护理措