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定点医疗机构编码：??????????????????????????? 处方编号：???????????
科别：?????????????? ???????? 年? 月? 日 ?????? 费别：公费、自费、医保、新农合
姓名：????? ?????性别：??? 年龄：??????????? 健康档案号/病历号： ??????????
临床诊断：
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过敏试验： ：
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医师签名（签章）： 药品金额：????审核/调配签名（签章）： ?核对/发药签名（签章）：
药师提示：1、请遵医嘱服药；2、请在窗口点清药品；3、处方当日有效；4、发出药品不予退换
注：实行双处方、双划价
医院诊断证明书
姓名： 门诊号：
性别： 年龄：
诊断：
处理意见：
医师： （医院诊断签章）
年 月 日
提示：本证明书须经医师签章后方能生效
北京市医疗保险费用全额结账证明
定点医疗机构：
姓名 性别 年龄 公民身份号码 人员类别 出入院日期 社保卡号 业务类别 □普通住院 □急诊留观 □家庭病床 □门诊特殊病种 全额结账的原因：
定点医疗机构医疗保险办公室签章：
日期： 注：审核区、县留存。
外院检查治疗证明
姓名 性别 年龄 科别 公民身份证号码
诊断
外检医院名称
外检项目：
外检原因：
医师签字：
定点医疗机构盖章：
北京市医疗保险转诊（院）单
姓名 性别 年龄 科别
公民身份号码 社保卡号
诊断
转往医院名称：
转诊类别：1-转诊 2-中途转院
转诊（院）原因：
转诊期限： 年 月 日 至 年 月 日
医师签字：
定点医疗机构盖章：
注：1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。
2.“转诊类别”按转诊情况打“√”。
3.中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊（院）单》交转
往医院。
北京市医疗保险事务管理中心监制
收据
门诊：
住院：
北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表
参保单位名称：
原单位名称： 打印日期：
姓名 性别 年龄 病历号 参保人员类别 公民身份号码 就诊类别 申报单位社保登记号 就诊定点医院 门诊 由 至 连续天数 住院 入院时间 出院时间 天数 结帐时间 报销单据 张数 总金额 退单数/金额 病情摘要 单位主管部门登记
经办人
（章） 年 月 日 项目分类 金额 拒付金额 拒付原因 西药费总金额 西药费（自费） 西药费（部分自费） 中药费总金额 中药费（自费） 中药费（部分自费） 检查费总金额 检查费（自费） 检查费（部分自费） 治疗费总金额 治疗费（自费） 治疗费（部分自费）
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