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患者管道滑脱登记表 科室 填表人 填表日期 年 月 日 患者姓名 病案号 性别 年龄 诊断 教育程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及本科以上 一、导管类型 □胃管 □尿管 □引流管 □PICC □胸腔引流管 □透析管路 □气插管□CVP □桡动脉 □Swan-Ganz 其他 二、发生日期 年 月 日 时 分 三、置管日期 年 月 日 手术日期 年 月 日 四、患者身体情况 护理级别 □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理 意识状态 □清醒 □嗜睡 □朦胧 □躁动 □昏迷 精神状态 □平静 □烦躁 □焦虑 □恐惧 其他 活动能力 □行动正常 □使用助行器 □残肢 □无法行动 其他 五、脱管原因 □患者自拔 □患者自己活动时脱落 □家属协助患者活动时滑脱 □医护人员操作时滑脱 □与操作无关的滑脱 六、固定法 □缝合 □胶布固定 □水囊固定 其他 七、相关因素 健康宣教 □已做 □未做 约束带使用 □有 □无 管路滑脱时医护人员 □在患者身边 □未在患者身边 其他 八、处理 □立即通知医生 □重新置管 □观察病情 □脱管部位处理 □记录病情 □用药（药物名称 ） 其他 九、并发症 □出血 ml □气栓 □血栓 □窒息 □感染 □气胸 □吻合口瘘 其他 注：患者发生管道滑脱后，24小时内填写此单上报护理部