附表 1 人感染猪链球菌病个案调查表.doc

附表 1 人感染猪链球菌病个案调查表 县区名称： 国标码□□□□□□ 病例编号□□□□-□□□ 一、病例一般情况 1. 姓名： 2. 年龄： （岁） 3. 性别： ①男 ②女 4. 职业： ①农民 ②屠夫 ③兽医 ④生肉销售人员 ⑤厨师 ⑥饲养员 ⑦医务人员 ⑧民工 ⑨工人 ⑩学生 干部职员 儿童 家务及待业教师 其它： 5. 现住址： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（街） 二、发病和就诊情况 1. 发病：时间 年 月 日 时，发病地点 2. 初诊：时间 年 月 日 时，机构 ，诊断 （病名） 3. 若入院，首次入院时间： 年 月 日，机构： ，入院诊断 （病名） 三、临床资料 1. 初诊体温： ℃，发病后最高体温 ℃ 2. 首次入院体检：脉博 次/分 呼吸 次/分 血压 / Kpa（或 / mmHg） 3. 发病后，是否曾有以下临床表现？（框内打“√”） 畏寒 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 咽红 □ 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 如有腹泻，每日大便： 每日次数 3-5次 □ 6-10次 □ 性状 软便□ 稀便□ 水样便□ 脓血便□ 粘液便□ 血便□ 头痛 □ 全身酸痛 □ 淋巴结肿胀 □ 关节肿痛 □ 昏迷 □ 抽搐 □ 瘀点瘀斑 □ 眼结膜充血 □ 外周性面神经瘫痪 □ 眼球震颤 □ 听力减退 □ （单侧 □ 双侧 □） 克氏征 □ 布氏征 □ 颈项强直 □ 呼吸困难 □ 低血压 □ 最低血压 / Kpa（或 / mmHg） 其他临床表现： 4. 血常规： 编号 检验日期 WBC(109/升) 淋巴细胞(%) 中性粒(%) 血小板(109/升) 1 2 3 4 5. 脑脊液检查 编号 检验日期 浑浊 （是/否） 潘氏球蛋白试验 （阳性/阴性） 葡萄糖 （mmol /L） 白细胞计数 （/μL） 氯化物 （mmol /L） 1 2 3 四、流行病学调查 （一）猪只接触史（含屠宰后猪肉加工） 1. 发病前7天内接触过猪（外表健康猪以及病（死）猪）：①是 ②否 ③不详 2. 若接触过猪，则具体情况为： （病（死）猪每次接触填写一行，外表健康猪接触情况如类似，可合并填写一行） 编 号 接触情况 接触部位及伤口情况 及时 洗手 备 注 接触 时间 接触 方式 具体 操作 接触 猪只 接触物品 接触次数 接触 部位 伤口 数量 产生 时间 伤口类型 出血情况 接触方式：（多选）1喂养 2屠宰 3销售 4洗清 5切割 6搬运 7深埋 8其它（注明）具体操作：（多选）1喂养 2用口直接吹气 3刮毛 4开膛 5分割 6清洗 7蒸煮 8其它（注明）接触猪只：1病猪 2病死猪 3外表健康猪接触物品：（多选）1皮毛2内脏 3猪血 4粪尿 5生肉 6熟肉 7屠宰污水/物 8其它（注明）接触次数：接触病死猪，每次接触填写一行；接触次数均填写“1次”；接触外表健康猪时，多次反复接触如情况类似，则合并填写，分“1-3次”、“4-10”和“10次以上”接触部位：（多选）1手 2前臂 3上臂 4脚 5小腿 6背部 7其它（注明）伤口数量：直接填写接触部位存在的伤口数量，无伤口则为0，有伤口者继续填写⑧-⑩产生时间：指距本次接触的时间间隔，1超过24小时 2 24小时内 3接触时 4不详伤口类型：（多个伤口可多选）1表浅划痕 2片状皮损 3深度伤口 4不详出血情况：（多个伤口可多选）1结痂封闭 2开放未出血 3开放出血 4不详及时洗手：1未洗手 2清水洗手 3洗涤剂或肥皂洗手 4不详（二）市售猪