中山大学后勤集团职工重大疾病医疗补助申请表-附件一：.doc

附件一： 中山大学后勤集团职工重大疾病医疗补助申请表 年 月 日 姓名 性别 出生 年月 所在单位（部门） 参加工作时间 职称 工资收入 其它收入 家庭总收入 人均生活费 家庭住址 家庭电话 家 庭 成 员 经 济 情 况 姓 名 关系 个人收入情况 健康情况 工 作 单 位 住 址 申请补助理由（患何种重病以及个人自付费用情况） 申请人签名： 年 月 日 所在单位（部门）工会小组长审核意见 签名：（盖章） 年 月 日 集团人事部 审核意见 签名：（盖章） 年 月 日 集团医疗补助金工作小组审核意见 签名：（盖章） 年 月 日 集团医疗补助金管理委员会审核意见 签名：（盖章） 年 月 日