中山大学管理学院学生家庭经济指数评价表.doc

中山大学管理学院学生家庭经济指数评价表 学号： 姓名： 年级： 专业：_______________ 填表日期： 年 月 日 说明： 本问卷旨在了解家庭经济困难同学的具体情况，所得数据仅用于学生评助学金时参考用，不作其他用途，并将保护学生隐私，请放心填写。 请各位同学如实填写，学院将通过随机抽样调查的方式核实部分同学资料的真实性。 表中家庭成员如无特别说明与学校定义一致，仅包括父母及兄弟姐妹，不包含祖父母、叔伯等。 栏目 一级指标 二级指标 情况 一 家庭劳动力情况 家庭成员中能带来收入的劳动力人口数（包括拥有正式工作、务农及打零工的家庭成员，不包含在读学生）。 _____人 □ 孤儿 □ 单亲 二 家庭成员健康情况 家庭成员（含学生本人）中患有心脏病、白血病、精神病等难以治愈的重病或有残疾的人口数。 _____人 具体说明： 家庭成员（含学生本人）中患有高血压、冠心病等慢性病的人口数： _____人 具体说明： 三 家庭负担情况 家庭中有正处于义务教育阶段的成员人数。 _____人 家庭中有正处于高中或中专教育阶段的成员人数。 _____人 家庭中有正处于大学教育阶段的成员人数（含学生本人）。 _____人 家庭需要赡养老人及其他非教育阶段的非劳动力人数（指家庭成员，如有特殊情况请具体说明）。 _____人 具体说明: 家庭负债金额达两万以上（不含房贷等奢侈消费贷款）。 □ 是 □ 否 具体说明： 四 自然环境及意外 家处国家规定的老少边穷地区或城市低保家庭（需低保证明）。 老少边穷地区，家庭所在地是______________ 城市低保家庭 最近一年内家庭遭受洪涝、干旱或地震等自然灾害，并造成家庭经济损失。（需说明具体情况并提供必要证明文件） 特大损失：如家人伤亡、切断主要经济来源等； 严重损失：如房屋倒塌，田地作物严重受损等； 一般损失：如因干旱造成粮食减产等； 轻微损失：其他自然灾害造成损失不大的。 最近一年内家里破产、遭盗窃抢劫等突发性经济损失。（需说明具体情况并提供必要证明文件） 特大损失：如破产等造成家庭失去主要经济来源等； 严重损失：如遭遇盗窃抢劫损失严重或家人遇车祸花费巨额医药费等； 一般损失：如遭遇盗窃抢劫损失不太严重的； 轻微损失：其他突发事件造成损失不大。 五 家庭收入 家庭人均月收入 __________元 户籍类型 □城市 □城镇 □农村 六 助学金 已获得连续四年助学金资助，每年金额： ________元 中山大学管理学院学工部 2013年4月10日