中山市保健食品经营企业卫生许可证.doc

中山市保健食品经营企业卫生许可证 申 请 表 申报单位 申请事项：□新办 □换发 中山市食品药品监督管理局制 企业名称 企业地址 邮 编 经营地址 邮 编 企业法定代表人 企业负责人 拟经营类型 联系人/联系电话 传 真 申请经营项目 已批准经营项目* 原许可证号* 原发证日期 *申请换证的填写 申请企业（拟）经营保健食品品种目录 序号 产品名称 产品批准文号 保健功能 保健食品供货商 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：申请人应在清单上列明拟经营的全部保健食品，可自行调整排版或附页填写；拟经营保健食品10种以上的，申请时只需提交10种产品相关资料（超过10种产品的，应提交拟经营每个品牌的1种产品的相关资料）。 保健食品经营企业基本情况 经营场所面积 营业用面积 平方米；仓库面积 平方米。 设施 设备 目录 序号 名称 数量 序号 名称 数量 经营 人员 情况 总数： 人 序号 姓名 职务或岗位 学历 职称 卫生 和质 量管 理制 度目 录 注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。 提供的申报资料(请在所提供资料前的□内打√) □中山市保健食品经营企业卫生许可证申请表（新办、换发）； □法定代表人或企业负责人的身份证复印件； □保健食品质量负责人（批发企业）、保健食品质量管理人员（零售企业）资格证明材料； □至少两名经营人员的健康证明文件复印件； □营业场所、仓库平面布置图及房屋使用权证明文件复印件； □工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件； □已取得《药品经营许可证》或《食品流通许可证》的企业，提供该许可证的复印件； □药品零售企业申办《保健食品经营企业卫生许可证》自查表； □拟经营保健食品品种的《保健食品批准证书》复印件； □保健食品经营企业承诺书； □保健食品购销记录表（批发企业），保健食品购进记录表（零售企业）； □保健食品质量管理机构图（批发企业），质量负责人学历证书复印件（批发企业）； □保健食品相关法律法规培训记录表； □《授权委托书》原件。 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人签字： （或负责人） 年 月 日 年 月 日 受理编号： 受理日期： 年 月 日