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中鼎工程股份有限公司 清寒优秀学生奖助学金申请表.doc
中工程申請表
學生姓名 學校
(請勿以學校簡稱填寫) 科系 目前年級 申請成績 ※前一學年學業平均: 分;操行(德育)平均: 分 或 等 戶籍地址 □□□ 通訊地址 □□□ E-mail: 聯絡電話 住宅: 手機: 父母姓名 父: □存 □歿;母: □存 □歿 其他共同
生活親屬
( 人) 姓名/稱謂: □就業;□無業或□在學
姓名/稱謂: □就業;□無業或□在學
姓名/稱謂: □就業;□無業或□在學
姓名/稱謂: □就業;□無業或□在學
姓名/稱謂: □就業;□無業或□在學
姓名/稱謂: □就業;□無業或□在學 家庭狀況 1.是否為單親家庭: □ 是 □ 否
2.是否具有政府發給之「低收入戶」證明文件: □ 是 □ 否是否已申請助學貸款: □ 是( 萬)□ 否 家庭重大
變故簡述 (如有家人罹患重病、殘障或遭受重大變故等導致生活困難者,請簡述之。) 導師意見 師長姓名:
系班別:
職稱:
聯絡電話:
推薦理由:
導師簽名: 附 件 □ . 成績單正本□ 2. 戶口名簿影本
□ . 鄉、鎮、市公所以上政府機關核發之低收入戶卡影本。
□ . 蓋有該學期註冊戳記之學生證正、反面影本乙份或該學期之在學證明書。
□. 其他足以證明家境清寒或家庭遭逢重大變故之相關文件。
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