我院应用钳夹肋间神经用于开胸术后止痛的探讨.pdfVIP

4．2带教工作目标明确，带教老师可以制定目标工作流程，使学员学习目的和老师的教学 方向明确，整个带教过程有章可循。及时和学员沟通，认真分析反馈意见，不断改进带教工作。 我院应用钳夹肋间神经用于开胸术后止痛的探讨 山东省胸科医院250013 刘仲秋高建美姜文航 材料与方法： 一临床资料： (A)组，钳夹+布比卡因浸润(B)组及对照组(C)组。 二治疗方法； A、B、C组病人在术后均采用双盲法使用止痛剂，使用止痛剂的指证和方法是病人自感疼痛 不能忍受或因疼痛不能入睡者，肌肉注射杜冷丁50rag为一例次。A组病人在关胸前，于胸椎椎 间孔处分别游离出切口及上下各一个肋间神经干以上海手术器械厂生产的SSW一3型微血管钳 尖部垂直夹持肋间神经干一次，肋间神经干位置不清者，可切开壁层胸膜，稍加解剖较易暴露出 腔引流管处的肋间神经干，C组为对照组，未行钳夹或药物浸润止痛。术后每天观察三组病人的 胸痛情况，有无呼吸困难，咳嗽疼痛以及术后止痛剂(杜冷丁)的使用情况，并分别于术后前3 止痛持续时间、胸腹壁麻木范围及伤口感染恢复时间等。 疼痛程度按LogasWG的疼痛评分法。根据病人静息时面部表情，结合咳嗽、深吸气试验，将 镇痛效果分为优(0—2分)；表情白若，安静或入睡，咳嗽或深吸气时无痛苦貌。良(3—5分)；静 息状态下表情自然，但不易入睡，咳嗽和深吸气时皱眉。较差(6—8分)；静息时表情紧张，咳嗽 和深吸气时明显痛苦貌或呻吟，不愿做咳嗽和深吸气动作。疼痛程度评估在病人回病室完全清 醒后，未给任何镇痛、镇静剂的情况下进行，并记录术后三天内需用杜冷丁的例次和用量，观察伤 口愈合情况及有无不良反应等。 结果： 钳夹止痛及钳夹十药物浸润止痛组未发生胸壁出血及肋问血管破裂等并发症，其止痛效果 (A、B)组和对照(C)组自我感觉有明显差异，止痛组病人的精神状态及进食情况较对照组明显 改善。而且止痛组所使用杜冷丁例次比对照组明显减少。A、B两组术后咳嗽、咳痰能力明显优 于C组，在超声雾化吸人协助下均能自行排痰，病人可以安静入睡，无肺不张、胸腔积液及呼吸 抑制等并发症的发生。C组术后3天内2例因咳痰无力发生肺不张，经纤维支气管镜吸谈后恢 复，l例因无效咳嗽发生痰液潴留，经多次超声雾化稀释痰液后好转。三组术后血氧饱和度检测 及伤口愈合情况无显著性差异。 386 外均有切口、引流管周围及上腹部麻木感，麻木感持续时间1—3个月，最长可达5个月，一般3 —5个月后感觉逐渐恢复正常。 讨论： 胸部术后病人由于切口疼痛限制病人呼吸，并反射性地使呼吸道分泌物增加，病人咳嗽排痰 困难，增加了术后并发症的发生率，为解除胸部术后刀口疼痛，一直沿用至今的肌注阿片类药物 的术后止痛法，由于可致病人嗜睡并抑制呼吸中枢和咳嗽反射及反复应用可成瘾等不利因素，临 床往往限制病人对此类药物的应用，使得病人经常处于痛苦中。硬膜外置管局麻药镇痛虽然可 有效解除剖胸术后疼痛，但可以出现许多并发症，如恶心、呕吐、腹胀、尿潴留及呼吸抑制等，还可 招致硬膜外腔感染。肋问神经离断法镇痛，是不可逆的损害。有学者应用冷冻肋间神经止痛，需 要严格控制低温温度和冷冻持续时间，否则可引起肋间神经坏死等。 我们运用肋间神经钳夹止痛，暂时性地挫伤肋间神经，阻滞其传导，止痛效果显著，有效率达 润止痛有以下优点：(1)操作简单易行，安全实用，不增加病人痛苦；(2)止痛效果好，减少了镇痛 药物的应用，改善呼吸功能，促使痰液及时排出，减少肺部感染的机会；(3)该方法无麻醉、镇痛 药物引起的诸多并发症，也不引起局部感染；(4)钳夹之肋间神经是可逆的，未破坏其连续性，神 经仍可再生，术后1～3个月可恢复其功能，(5)用布比卡因浸润引流管处之肋间神经根部，较单 纯钳夹止痛效果好，但又避免钳夹过多的肋间神经所致的胸壁及上腹壁大范围麻木等。此外，由 于开胸术后疼痛很大程度上为肋骨牵拉肋椎关节和肋横突关节韧带及后脊肌所致，这种疼痛由 脊神经后支传导，脏层胸膜及胸腔内器官术中受侵扰的刺激还可经交感神经传入支而传导，因此 钳夹肋间神经一定要紧靠椎问孔，在阻滞肋间神经的同时，还能阻滞脊神经后支和交感神经，故 能达到较完全的麻醉效果。而且，术侧交感链的阻滞还能减少因手术而产生的激素和神经代谢 反应。 总之，钳夹肋间神经止痛对解除开胸手术后切口疼痛是一项有效的方法；与目前的多种止痛