作品编号：.doc

作品编号： 作品申报书 作品名称： ： 申报者姓名 （集体名称）： 类别：□ □新材料及制备工艺 □新能源与节能环保技术 □智能健康及医疗设备 □大数据及物联网 □其他相关领域 合肥工业大学“智能杯”大学生创意创新设计大赛竞赛组委会办公室制 二○一五年一月 说 明 申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 4．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。 ．由填写。 。 ．tuanwei@hfut.edu.cn。邮件名称注明“智能杯”竞赛作品。 联 系 人：电话：A．申报者情况 申报者情况 姓 名 性别 出生年月 所在学院 专业 现学历 移动电话 E-mail 合作者情况 姓 名 性别 年龄 学历 所在单位 指导者情况 姓 名 性别 年龄 所在单位 资格认定 本作品 负责人签名： 年 月 日 B．申报作品情况 说明： 本表 作品全称 作品设计、发明的目的和基本思路 对作品的性先进性 作品可展示的 形 式 □实物、产品 □模型 □图纸 □现场演示 □图片 □录像 该作品的适范围推广前景及市场分析和经济效益预测 专利申报情况 □提出专利申报申报号 申报日期 年 月 日 □已获专利权批准批准号 批准日期 年 月 日 □未提出专利申请 .推荐者情况及对作品的说明 说明：1．由推荐者本人填写；2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）； 推荐者情况 姓 名 性别 职称 工作单位 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 推荐者签章 （签章） 年 月 日 其它说明 2