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颅骨牵引治疗知情同意书 姓名性别???? 年龄??? ??? 床号?? 住院号???? 术前诊断：拟施名称：尊敬的??????? 女士/先生：??? 经检查后，根据病情需要，准备施行前述治疗。本院医师将严格按操作规则办事。由于目前医学科学技术水平所局限现将拟施的术中术后可能发生的意外情况、并发症及由此导致的不良后果向您详细告知如下，请认真细致阅读理解以下相关问题，以便您考虑并做出选择：导致一些意想不到的险情发生因现代医学局限性和个体体质差异性而发生本科难以无法预料和防范的不良后果。若如果病人伴有慢性疾病，如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病，都会引起和加重前述意外和并发症。术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 术后部位有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。手术部位可出现隐痛或不适感。您有疑问，请及时与经治医师或科主任联系，我们会认真听取并给予耐心的解答。您有权知道该的性质、目的及其危险性，以及可能取代的其他方法及其利弊；有权选择同意或拒绝已拟订的治疗方案。您的意愿将会得到尊敬。但是，您接受该方案，就表明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。本方案需要在您接受了上述解释并履行签字同意手续后，才予以实施。作为患者(及/或家属、关系人)，我已经仔细阅读并理解了上述各项告知内容，经治医师亦已向我作了充分的说明和解释，对于贵院拟订的方案我已充分知情。经过慎重考虑，我签字同意贵院施行该，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。 患者(签字)年 月 日家属 (签字)与关系：年 月 日或关系人(签字)与关系：年 月 日 珠海市第二人民医院 颅骨牵引术知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 床号 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需要在 麻醉下进行 颅骨牵引术 。 手术潜在风险和对策： 医生告知我颅骨牵引术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此医疗方案存在以下风险和局限性： 1）针道感染，导致感染扩散，引起骨髓炎、颅内感染以及全身性感染； 2）引起周围组织损伤，神经损伤可致肢体感觉、运动障碍，皮肤溃疡、压疮发生； 3）针道出血、渗血、渗液，损伤血管，大出血可能； 4）可引起颅骨骨折、颅内出血，脑内血肿形成，必要时手术处理； 5）牵引物松动、脱出、牵引失效，再次牵引； 6）牵引物断裂残存体内，必要时进一步手术处理； 7）牵引期间发生导致一些意想不到的险情发生因现代医学局限性和个体体质差异性而发生本科难以无法预料和防范的不良后果若如果病人伴有慢性疾病，如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病，都会引起和加重前述意外和并发症术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症术后部位有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩手术部位可出现隐痛或不适感? 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ? 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ? 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日